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术后疼痛治疗有关问题的探讨.ppt

术后疼痛治疗有关问题的探讨.ppt
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  术后疼痛治疗有关问题的探讨 ? xx医院麻醉科 xxx ?

  术后疼痛治疗 在不同阶段、不同程度, 介入方式或手段不同。 不应局限于麻醉学或外科学。 目前 仍有诸多问题需要澄清和解决。

  一、 观念问题 ——认识 对术后痛及术后镇痛,社会公众乃至医务界自身并未达成共识,即使有共识 程度上的差异巨大。

  术后疼痛治疗的意义 1. 术后痛反应----夸大了?忽视了? 手术者、护士、麻醉医师 差别甚大; · 约15~25%的术后病人并无剧烈疼痛; · 大小手术疼痛亦轻重各异。 2. 术后疼痛与某些慢性疼痛可能存在某种因果联系,如术后疼痛综合征。

  观念问题

  镇痛与手术预后 间接促进 减轻应激反应,减轻焦虑、稳定情 绪,便于睡眠和休息,促进早期下床, 减少并发症。 经神经-内分泌-免疫网络使病人免疫功 能增强,减少术后感染。 干扰 增加PONV发病率,胃肠蠕动减弱或可致肠 胀气,致伤口裂开而影响伤口愈合; 排尿困难可能需留置导尿管而增加医源性 感染;呼吸抑制可导致灾难性后果。

  观念问题

  经 济 考 虑 医院提供 “高附加值” 技术和服务, 病人减轻了痛苦,二者利益趋同。 一方创收, 另一方节支?增加负担? 节支:通过减少并发症、缩短住院日使总体医疗费用下降。但直接的财务数据并不充分。 增加负担:PCA费用,处理PCA不良反应的费用,镇痛引起的住院延长(与镇痛质量密切相关,也与镇痛方式有关)。PCA并非唯一。

  观念问题

  二、 技 术 问 题 ——选择 从技术上 尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间。 几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求。 ——选择具有个体化的镇痛手段。

  镇 痛 对 象 如能控制好药物、方式、时机,镇痛对象几乎无限制。 因人而异:极端年龄病人的疼痛及对药物的 反应极具特殊性;病情特殊者应慎重。 因手术而异:微创、浅表小手术不宜为PCA 对象;手术特殊部位如神经外科、累及 气道的手术应慎重。

  技 术 问 题

  镇 痛 方 式 取决于病人和手术特点,镇痛人员的专业背景。 PRN 不科学。作为补救措施。 药物足够长效时,可能适合某些病人。 PCA 目前理想的术后镇痛模式,滥用。 用于短小手术、轻微术后痛,无疑在增负, 从技术上讲PCSA并非适于术后急性痛。 持续给药输注 连续鞘内、硬膜外或静脉给药, 便捷有效,如能递减输注,较廉价。

  技 术 问 题

  镇 痛 方 式 非药物疗法 临床使用太少。 对剧痛的效果有限,对轻微疼痛或作为复 合镇痛,有肯定作用。 ① 物理治疗:TENS、HANS等对急慢性疼痛均有效果; ② 心理、行为治疗:如暗示、视觉转移、音乐等也可明显减轻痛。 药物并非唯一镇痛方法

  技 术 问 题

  镇 痛 途 径 很难评价,其有效性和合理性取决于 镇痛人员的背景知识和观念。 肌注、静脉、鞘内、硬膜外、神经丛、直肠、口服、鼻腔、粘膜、经皮、切口。 及时、持续镇痛:静脉、鞘内、硬膜外、神 经阻滞或切口浸润。 仅持续性较好:肌注、口服、经皮、直肠等, 尤其有缓释剂。 适于轻微疼痛:口服、鼻腔、直肠等。

  技 术 问 题

  镇 痛 药 物 急性痛的三阶梯原则(世界麻醉医师联合会) ①第一阶梯:剧烈疼痛,强效镇痛药或联合应 用局麻药及外周性镇痛药; ②第二阶梯:当疼痛已缓解但需延长镇痛时限, 用外周性镇痛药及弱阿片类药; ③第三阶梯:仅用外周性镇痛药来处理残存轻 微疼痛。 用药程序应视病人的疼痛状态而定。 轻微疼痛应首选非阿片类。

  技 术 问 题

  缺乏“理想”药物,临床上较混乱,并极度缺乏监控。 药物种类选择 强烈偏好阿片类,冷落其它药物; 强调按机制镇痛时,极不慎重地使用未经 验证药物或将药物用于特殊途径。 药物组合 随意,过多注重协同、拮抗作用, 理化性质、安全性则考虑不周。 不良反应 认识不足,如呼吸抑制。 要么过分恐惧,而拒绝使用。

  镇 痛 药 物

  技 术 问 题

  镇 痛 时 机 何时开始镇痛,对效果具有重要影响。 痛后给药 目前认为不合时宜,但是除APS模 式下或某些PCA方式,病房用药几 乎全是痛后给药。 痛前给药 应提倡。无痛病人? 超前镇痛 较新概念,临床实际效果有待检验。

  技 术 问 题

  镇 痛 副 作 用 影响镇痛质量、病人早期活动,带来安全问题,甚至变成夺命杀手。如何面对-----不易。 态度:①回避,不处理; ②漠视; ③惊恐,如成瘾。 病人知情权:①告知,可能产生心理暗示, 也可能“引火烧身”; ②不告知,侵权。

  技 术 问 题

  镇 痛 副 作 用 常见副作用防治:总体而言,关注不够。 ①呼吸抑制,尤其延迟性,与用药密切相关, 备纳洛酮和呼吸设备; ②PONV, 与手术有关,可预防与治疗。 ③瘙痒, 吗啡多见; ④尿潴留 ; ⑤锥体外系症状,与氟哌利多有关。

  技 术 问 题

  镇痛时限和合适水平 一般镇痛24~48h,具体时间可参考病人、管床医生意见。 镇痛水平或程度:由谁决定? 疼痛及耐痛的高度个体化-----应由病人把握镇痛水平,否则用药过量或镇痛不足易发生。 通常 VAS≤3,即认为镇痛适当,仅极少数病人追求完全无痛(VAS=0)。

  技 术 问 题

  三、管 理 问 题 ——安全与质量 在痛苦中呻吟 在平和中静寂

  管 理 模 式 取决于医院的规模、特点及经济利益。 APS 最佳,人员组成、运作制度合理 镇痛小组 麻醉人员或有病房护士协作, 成员、运作制度相对固定,给药方案相对统一。 即刻处理或评估几乎不可能。 各自为阵 (1)麻醉医生独自完成麻醉病例镇痛,管理 质 量难以控制; (2)病房医护负责,往往镇痛不足。 若足够关注疼痛,有足够能 力和经验,亦可。

  管 理 问 题

  运作制度 镇痛人员资质确定 对镇痛药物十分了解,具 有处理气道和处理副作用的能力。 镇痛人员构成 麻醉医师和/或病房医护, 如能增加药剂师、心理医师,完美组合 可能帮助实现理想的镇痛。 场地要求 清洁无菌,足够的空间,并配以电 话、贮药柜,器材存放。

  管 理 问 题

  运作制度 交接班 值班周期尚难理想化,12h交接班效率低;24h至72h,连接性好,易疲劳。不同群体应有不同选择。 配药 ① 相应固定药方; ② 配药过程的无菌原则; ③ 配药的核对制度(药物组合、参数设置)。 监控用药合理性和科学性,由谁承担?

  管 理 问 题

  镇痛标准的确定的评估 以病人主诉及其 耐受为依据。非APS模式下的薄弱环节。 巡视制度 4~6h巡视病人一次(第一个24h), 此后可延长。 ① 镇痛效果评估(VAS、VRS)和镇静评分; ② 药物用量及PCA运行情况观察及调整; ③ 不良反应观察及处理; ④ 进一步指导病人和家属合理使用PCA仪。

  运作制度

  管 理 问 题

  联 系 病人与镇痛人员的联络通道(电话 、 手机、传呼机)。值班医师遇 疑难问 题,应能及时与上级医师联系。 病人监护标准 ① 内容:SpO2、ECG、BP、SS; ② 时间: 12h、24h、48h 。

  运作制度

  管 理 问 题

  副作用处理 被有意或无意忽视或淡化,有 人付出代价(PONV、呼吸抑制)。 镇痛时限 宜作一般性规定,便于中止镇痛 时回收装置及残药。理解有误, PCA的中止不应是镇痛的终结。 病人指导 合理使用仪器、自我评估、 求助? 病人及家属的理解和合作,不可缺少。。

  管 理 问 题

  运作制度

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