中国神经外科重症管理.ppt

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　　其他占位符： 中国神经外科重症管理专家共识

　　其他占位符： (中华医学会神经外科学分会 　中国神经外科重症管理协作组)

　　中华医学会神经外科学分会 　发布《中华医学杂志》(2020年3月刊发) 发表

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　　标题： 参与编写单位与专家

　　其他占位符： 共识起草单位：中华医学会神经外科学分会 中国神经外科重症管理协作组 本共识执笔人：魏俊吉(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)　康德智(福建医科大学附属第一医院)　江荣才(天津医科大学总医院) 等 本共识参与单位：

　　解放军总医院 复旦大学附属华山医院 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院 首都医科大学附属北京天坛医院 天津医科大学总医院 福建医科大学附属第一医院

　　复旦大学附属华山医院 空军军医大学附属西京医院 山东大学齐鲁医院 陆军军医大学附属西南医院 贵阳医学院附属医院 上海仁济医院 海军军医大学上海长征医院 等

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　　标题： 参与编写单位与专家

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　　其他占位符： 神经外科重症单元(NICU)是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。 神经外科重症单元的收治对象： 中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。

　　标题： 概念与定义

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　　其他占位符： (1)神经系统专科查体。 (2)颅内压及脑灌注压监测。 (3)经颅多普勒(TCD)监测。 (4)脑电图(EEG)监测。 (5)其他监测技术：局部脑组织脑氧监测、颈静脉血氧饱和度监测、微透析技术、床旁移动CT、超声等神经影像学监测。

　　标题： 神经系统专科查体及神经监测技术

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　　其他占位符： (一)呼吸系统管理 1.遵循重症患者机械通气的基本原则。 2.评估呼吸状态，并作为呼吸管理策略制订的基础。必要时建立适当的人工气道。 3.机械通气治疗过程中应制定相应的人工气道管理和呼吸机相关性肺炎预防的规范。 4.当颅脑损伤同时伴有肺部病变或伴有胸部创伤时，要及时针对原发病进行相应的诊断和鉴别诊断，并采取针对性的治疗措施。 5.确立个体化通气目标，避免呼吸机相关性肺损伤。根据患者血气分析、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压等指标调节机械通气模式及条件，以获得个体化的最适呼吸治疗。

　　标题： 重要器官及系统的功能支持与管理

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　　其他占位符： 6.进行呼吸支持时要特别注意对中枢的影响，注意机械通气和自主通气的协调，采取必要的镇静镇痛管理。 7.避免患者发生呛咳或呃逆，尤其对脑出血急性期或未处理动脉瘤等患者。 8.有创机械通气应全程使用加热及湿化，湿化程度需要在33~44mgH2O/L之间。9.脱机前要综合评估患者的呼吸状态、循环状态和中枢状态。10.人工气道的去除，必须考虑患者神志状态、自主呛咳能力是否能够满足痰液引流的需要等。如能达到要求则尽量去除，使用高流量加温氧疗可能提高脱机拔管的成功率。 11.神经外科重症患者排痰能力明显降低，气道容易积聚黏稠的痰液且排除不畅，严重时可形成痰痂使气道梗阻。因此应加强翻身、拍背、吸痰等基础护理。

　　标题： 重要器官及系统的功能支持与管理

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　　其他占位符： (二)循环系统及血压管理 1.要快速鉴别导致休克或低血压的病因，超声技术是首选的血流动力学评估方法之一。 2.明确循环改变病因后，需要快速去除导致循环改变的根本病因，同时进行精细化血流动力学管理，首先要维持大循环稳定，达到尿量、乳酸、上腔静脉血氧饱和度等群体化治疗目标要求。 3.大循环达到目标后，针对脑损伤的器官特异性，还需要进行颅脑器官水平的血流动力学管理。

　　标题： 重要器官及系统的功能支持与管理

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　　其他占位符： (三)消化系统管理 1.应激性溃疡的危险因素 2.应激性溃疡药物预防：主要包括质子泵抑制剂(如埃索美拉唑等)、H2受体抑制剂、胃黏膜保护剂等。 3.应激性溃疡非药物预防：尽早开始肠内营养，提前使用肠内营养可减少预防用药的用药疗程。 4.应激性溃疡出血的诊断和检查：咖啡色或血性胃液、柏油样黑便，结合患者血液常规检查中的血红蛋白、红细胞、等结果，可诊断消化道应激性溃疡出血。 5.应激性溃疡出血治疗：使用质子泵抑制剂或H2受体抑制剂治疗。

　　标题： 重要器官及系统的功能支持与管理

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　　其他占位符： (一)颅内压增高的控制策略 1.一般处理原则 抬高头部或者床头抬高30°，保持头颈部的轴线位置，减少颈部过度屈曲或旋转。处理发热，保持正常体温。 2.气道管理 保持气道通畅，必要时气管插管，维持正常二氧化碳水平，防止缺氧、误吸导致的继发性脑损害。 3.渗透性治疗 肾功能正常的患者可选用甘露醇、甘油盐水、高渗盐水等制剂。 4.镇静镇痛 适当镇静状态可减少代谢需求、非同步通气、静脉淤血以及高血压和心动过速的交感神经反应来降低颅内压。

　　标题： 专科管理

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　　其他占位符： 5.低温治疗 低体温疗法的副作用包括心律失常、寒战、肺部易感染和凝血功能障碍。 6.脑脊液外引流 当颅内压增高合并脑积水，或者病情需要进行颅内压监测时，可通过脑室外引流来辅助控制，需注意脑脊液外引流量和速度，同时预防感染等并发症。 7.去骨瓣减压手术 去骨瓣减压能够降低颅内压、改善脑组织氧合。

　　标题： 专科管理

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　　其他占位符： (二)神经外科重症合并出凝血功能障碍的管理 1.遗传性凝血因子缺乏的管理 对于发生颅内出血的血友病患者，无论是否需接受手术治疗，均应立即给予充分的凝血因子替代治疗。 2.抗凝/抗血小板药物治疗中神经重症患者的管理 (1)抗凝治疗患者的管理：对接受抗凝治疗的患者多需要快速逆转，对于华法林等维生素K拮抗剂(VKA)临床常使用维生素K拮抗。紧急情况下，重组活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa)也是临床拮抗的有效方法。 (2)抗血小板治疗患者的管理：大多数抗血小板药物是不可逆的，择期术前7~10d必须停止用药，而对口服抗血小板药物的急诊患者建议通过血栓弹力图及其他血小板功能实验室检查明确受抑制程度。

　　标题： 专科管理

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　　其他占位符： 3.急性创伤性出凝血功能障碍：TBI患者常出现凝血指标异常，且对创伤预后有着重大的影响，指导建议如下： (1)出血及凝血功能障碍的初步管理： ①抗纤溶药物。②凝血功能支持。③初步凝血复苏。 (2)进一步目标导向的凝血管理： ①目标导向治疗。②FFP的管理。③浓缩凝血因子的管理。④补充纤维蛋白原。⑤血小板⑥钙剂⑦rFⅦa。

　　标题： 专科管理

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　　其他占位符： (一)中枢神经系统细菌感染 1.危险因素 手术时间长于4h、脑脊液漏、高龄患者、开放性伤口、近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗、大剂量糖皮质激素应用、颅内引流管或腰池引流管放置>72h、糖尿病或血糖控制不良等。 2.诊断标准 ①临床表现为新发的意识状态下降、治疗过程中的头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高等伴发症状。②影像学表现脑水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张。③血常规可见白细胞升高，中性粒细胞比例升高。④脑脊液检查可见典型的炎性、脓性脑脊液性状等。

　　标题： 并发症的管理

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　　其他占位符： 3.治疗原则 (1)经验性抗菌药物治疗。后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。 (2)选择易透过血脑屏障的抗菌药物。 (3)建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。 (4)经验性抗菌药物治疗>72h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。 (5)脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。 (6)明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。

　　标题： 并发症的管理

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　　其他占位符： 4.疗效评判标准及治疗时程 (1)疗效评判标准 1)脑脊液细菌培养阴性。 2)脑脊液常规白细胞数正常。 3)脑脊液生化糖含量正常。 4)临床体征消失。 5)体温正常。 6)血液白细胞及中性粒细胞正常。 (2)建议治疗时程：中枢神经系统感染推荐长程治疗，符合临床治愈标准后继续应用抗菌药物治疗1~2周。

　　标题： 并发症的管理

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　　其他占位符： (二)脑损伤继发性癫痫 1.危险因素 包括严重TBI、是否存在PTS、近皮质的脑内血肿或脑挫裂伤、高龄(>65岁)、颅骨(线性或凹陷性)骨折、颅内出血体积>15ml以及Ⅲ~Ⅴ级蛛网膜下腔出血。 2.预防和治疗 (1)PTS的处理。 (2)PTE的处理。①药物治疗：常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥等。 ②外科手术。

　　标题： 并发症的管理

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