麻醉科病例讨论.ppt

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　　标题： 病例讨论

　　副标题： 麻醉科 2022年7月13日

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　　正文： 患者：李xx，男，57岁 主诉：下腹部不适3月余，加重10天 现病史： 3月余前无明显诱因出现右下腹不适，无发热、恶心、呕吐等伴随症状。 5天前在无痛肠镜检查，诊断为结肠癌，以“结肠癌”收入普外科，患者神志清，精神可，大小便正常。发病以来饮食可，体重无明显减轻;

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　　既往史： 5年前诊断为心肌梗塞，并于同年行冠脉搭桥(3支病变); 高血压病25年，口服降压药治疗，药物及剂量不详，血压最高184/93mmHg; 否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物、药物过敏史; 12年前阑尾切除术、5年前冠脉搭桥，均在全麻下完成，否认任何麻醉相关问题;

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　　正文： 个人史：无特殊 婚育史：无特殊 家族史：否认家族遗传病史

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　　体格检查 T：36.5oC，HR:87bpm ，RR:20次/分，BP:172/93mmHg 身高：173cm;体重：91kg; 发育正常，中度肥胖，神志清，精神可，自主体位，查体合作。口唇无紫绀;心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音;双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音; 张口伸舌后仅可见硬腭，牙齿完整。颈部活动正常，气管居中，甲颏间距为三横指; 屏气试验:32S

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　　辅助检查 肠镜：结肠肝曲占位，大小约20mm×25mm×30mm 病理示：肝曲腺癌

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　　其他占位符： 入院后检查： 实验室检查：HGB：140g/L;HCT：0.42;电解质、肝肾功能正常;GLU：4.8mmol/L;凝血无异常; 心电图：窦性心率，HR：73bpm，前壁和下壁Q波，无ST段压低; 胸片：心影轻度增大; 超声心动图：左室功能良好，EF：53% 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍

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　　正文： 初步诊断：1.结肠癌 2.冠心病 劳力性心绞痛 3.高血压病 拟施手术：右半结肠切除术

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　　标题： 问题

　　其他占位符： 该病例的特点?

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　　冠心病 高血压 可能存在的困难气道

　　临床麻醉学，人卫，第三版

　　病例特点

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　　问题

　　根据上述病例情况，麻醉医生面临的主要问题是什么?

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　　患者有高血压病 高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg.

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　　问题

　　高血压对手术患者有何危害?

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　　可增加手术出血 诱发或加重心肌缺血 脑卒中 肾脏衰竭

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　　问题

　　此患者高血压为几级?依据?

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　　正文： 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 亚组：临界高血压 140-149 <90

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　　问题

　　此患者心血管风险如何?

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　　标题： 心血管危险水平分层

　　正文： 血压(mmHg) 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP≥110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III ≥3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危

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　　问题

　　若此患者入手术室血压为190/120mmHg 能否进行麻醉手术? 何时能麻醉?为什么?

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　　多次测血压：舒张压超过90mmHg 应该用抗高血压药物 收缩压超过140mmHg 舒张压超过110mmHg或收缩压超过180mmHg 休息后或用镇静药(2mg 咪唑安定)不降低 停手术(包括已入手术室)!

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　　问题

　　此患者麻醉前如何术前准备?

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　　问题

　　为了执行禁食、禁饮，患者术前未口服降压药，合适吗?

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　　问题

　　此患者在麻醉手术过程中可能出现的血压变化情况，有何风险?

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　　问题

　　如何防治上述情况发生?

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　　问题

　　常用治疗高血压药物对麻醉手术有何影响?

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　　术前常规禁食6～8h、禁饮4h; 麻醉前用药：盐酸戊乙奎醚0.5mg、咪达唑仑5mg，术前30min肌注; 常规监测生命体征，桡动脉、中心静脉监测; 入手术室后建立静脉通路，静脉滴注平衡液; 降压药服用到手术日晨

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　　问题

　　择期手术为什么要禁食6～8h、禁饮4h ? 急诊怎么办?

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　　禁食目的：防止术中或术后发生返流、呕吐，避免因误吸导致的肺部感染和窒息; 正常胃排空时间： 6～8h 严重创伤、急腹症、产妇禁食时间>8h，亦按饱胃处理 急诊手术者，按按饱胃处理

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　　麻醉情况

　　入室测HR：76次/分;BP：185/108mmHg;SPO2:95%(吸空气)，自诉心慌，给予吸氧后缓解。 先予以咪达唑仑2mg镇静，血压未降，又给予乌拉地尔25mg静推。 麻醉诱导：咪达唑仑3mg、舒芬太尼30μg、顺阿曲库铵15mg、丙泊酚100mg、右美托咪定90μg，10min内泵入 插管成功行机械通气，潮气量600ml，频率12次/分 麻醉诱导完成后，静吸复合维持麻醉

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　　术中情况

　　手术切皮时： SPO2：100% HR：62次/分; BP：136/71mmHg 术中患者生命体征稳定 手术1h后，突然有大量血引入吸引器中，估算约1200ml; 此时 BP：97/63mmHg，HR：114次/分，SPO2：97%; 同时注意到心电图：ST段压低约2mm;

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　　问题

　　此时应如何处理?

　　使用血管活性药?

　　开始输血?

　　加快输液? 晶体?胶体?

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　　处理

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　　问题

　　晶体液、胶体液如何选择? 术中何时输血?

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　　标题： 晶体液

　　正文： 液体用量大，需补充失血量的2～3倍 维持时间短 仅有20% ～30% 的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会

　　麻醉手术期间液体治疗专家共识，2014年

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　　标题： 胶体液

　　正文： 保持在血管内，输注较少的液体就可取得数小时稳定的血管内容量扩充效力; 减少液体过负荷的危险 对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学参数 显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧合，以达到满意的预后; 更有效提高组织氧代谢

　　麻醉手术期间液体治疗专家共识，2014年

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　　其他占位符： (1)血红蛋白>100g/L 的患者围术期不需要输红细胞; (2)以下情况需要输红细胞： 血红蛋白<70g/L; 术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ-Ⅳ级，心脏病患者(充血性心力衰竭、心绞痛)及对铁剂、叶酸和维生素B12 治疗无效者; 术前心肺功能不全和代谢率增高的患者(应保持血红蛋白>100g/L 以保证足够的氧输送); (3)血红蛋白在70-100g/L 之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞;

　　输血

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　　手术时间：3h 术后查血气：PH：7.42， Hgb：104g/L ，HCT：0.36 %。 估计术中总出血量约1300ml，胶体1500ml，晶体1800ml。术中尿量330ml。 联合应用静脉输液和去氧肾上腺素后BP：135/70mmHg，HR：82次/分，SPO2：100%。 手术结束，病人自主呼吸恢复，有吞咽反射，循环稳定，呼之睁眼，可点头眨眼。送往ICU继续观察治疗。

　　转归

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　　谢谢!