针刺麻醉科研思路历程.ppt

　　针刺麻醉科研思路历程

　　Acupuncture Anaesthesia

　　【中国发行的针刺麻醉邮票】 邮电部于1976年4月9日 发行志号为T12的《医疗卫生科学新成就》特种邮票1套4枚，其中第一枚就是针刺麻醉。

　　针刺麻醉始于20世纪50年代末期，它推动了我国针刺镇痛原理的研究。针刺麻醉是我国中西医学工作者依据针刺镇痛的作用和针刺具有调整人体生理功能的作用而创想和实践出的一项崭新的医学应用，是继承和发展中医学的一项新成就 针刺麻醉(Acupuncture Anesthesia)，是指用针刺止痛方法来预防手术中的疼痛及减轻手术中的生理功能紊乱，让患者在清醒状态下施行手术的一种麻醉方法。针刺麻醉的主要特点之一，是麻醉对象的意识不丧失，所以它并不是真正意义上的麻醉。研究表明，针刺大约能让手术中的疼痛感减轻一半。 我们先介绍一下针麻的优、缺点和作用、方法。

　　● 针刺麻醉的优点 ：安全、无副反应;适用范围广;患者处于清醒状态，便于同医生配合;术中生理扰乱较轻，术后恢复较快。 1. 使用安全，无副作用，适用范围广 因为针刺作用本身是对机体的良性调整，无不良的副作用，因此可以避免因用药引起的医源性疾病以及因操作失误或用药过量而导致的意外，同时针刺对机体的整体调整功能还可提高某些手术的安全度。 2. 患者处于清醒状态，便于与医生配合 在大脑区手术中尤其具有突出优势，如在开颅手术中使用针刺麻醉，患者容易被唤醒而避免了不必要的脑部神经损伤。

　　3. 生理干扰少，利于术后恢复 针麻对机体各系统功能具有双向性、良性调整的作用，因此术中血压、脉搏、呼吸一般都比较平稳，术后很少发生通常所见的药物麻醉后遗症、并发症及其他不良反应，且各种功能恢复较快。 4. 简便、经济，便于推广 针麻可减少麻醉药用量的直接经济价值，更重要的是有利于保护患者免受不必要的损失。

　　●针麻的基本作用：辅助镇痛;镇静;抗内脏牵拉反应;抗创伤性休克;抗手术感染;保护重要脏器功能;促进创伤恢复。----目前对针麻客观的评价 1. 辅助镇痛作用 针刺用于手术具有一定的针刺镇痛作用，但是镇痛作用有限，存在镇痛不全的缺陷。因此针药复合麻醉可相应减少麻醉药物的用量而达到相同的麻醉效果。研究表明，电针可使手术痛减轻一半 2. 镇静作用 由于针刺可使体内释放内源性阿片肽，从而提高痛阈和减轻焦虑。因此针刺可用于术前镇静，尤其是对麻醉前用药有顾虑的患者。术前针刺镇静还可有助于减少术中麻醉时阿片类药物的使用和减轻术后早期疼痛。

　　3.抗内脏牵拉反应作用 外科手术时，由于牵拉内脏刺激了腹腔的感受装置或神经，会引起内脏牵拉反应(包括内脏牵拉痛、恶心、呕吐、胸闷、血压下降，心率减慢、心率不齐、内脏膨出等)。而针刺对内脏牵拉反应具有一定的抑制作用，但不能达到完全消除。 4. 抗创伤性休克作用 临床手术和麻醉往往会引起一系列自主神经的功能紊乱，以加重危重病人的休克过程。针刺镇痛能产生一定的抗休克作用。针麻后可使血压回升，且脉搏、呼吸都会较为平稳。

　　5. 抗手术感染作用 针刺相关穴位在外科手术中具有显著的抗感染、抗炎症的作用。全国神经外科针麻研究协作组报道：同期进行的药物全麻和针麻下切除听神经瘤后并发肺部感染的情况对比结果，采用药物全麻的333例病人，术后10.5%发生肺部感染;而采用针麻的311例仅有2.8%发生肺部感染。两者比较相差四倍左右。 6. 保护重要脏器功能的作用 应用麻药异氟醚可发生呼吸抑制，低血压及心律失常等反应，降低血压的主要目的是减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。但经皮穴位电刺激配合异氟醚全麻，在降压期间组织氧代谢和循环系统更加稳定，能起到保护重要脏器功能的作用。

　　7. 促进创伤修复的作用 ⑴促进术后恢复：针刺镇痛的手术病人，功能恢复早，创伤恢复快。 ⑵控制术后疼痛：应用耳针能有效缓解全髋置换术患者的术后疼痛，术后36h耳针组对氧苯双哌酰胺(阿片受体激动剂)的需要量明显小于对照组。 ⑶减少术后恶心呕吐：全麻和神经阻滞术后恢复期，术后恶心呕吐的发生率高，甚至有报告高达70%。目前临床应用的止吐药一般只能使术后恶心呕吐的相对风险下降25%，且都有副作用。针刺内关能有效预防术后恶心呕吐。如对腹腔手术患者进行针刺，能使吗啡的追加量减少50%，术后恶心呕吐的发生率下降20%~30%。

　　⑷纠正术后胃肠功能紊乱：用阿片类药物作术后镇痛最主要的不良反应就是导致胃肠功能紊乱。而术中或术后针刺对疼痛的缓解能减少阿片类药物的用量，且有助于加快术后胃肠功能的恢复。耳膏药治疗(将刺激性膏药敷于耳上特异穴位)联合针刺足三里能缓解腹部手术后的腹胀和机能障碍

　　●针刺麻醉的缺陷 1 镇痛不全：这是针麻最为突出的存在问题 2 不能完全抑制内脏反应：在一些内脏反应严重的病例，内脏反应甚至妨碍手术进行。例如腹腔手术常引起恶心、牵拉痛或其他不适感，甚至发生呕吐，病人因此而烦躁不安，因而影响手术进行下去。 3 肌松不够 针刺控制肌肉松弛的程度与肌松药物比，差距很大，这可能与镇痛不全和内脏反应有关，尤其在腹腔手术中，肌肉紧张往往给手术操作带来困难。

　　● 针刺麻醉的基本方法 【术前准备】 医生：手术前，大夫就病人的病情、病史、思想情况一起进行分析讨论，统一认识，确定针麻手术方案。充分估计术中可能出现的各种情况，准备采取相应的措施。 病人：由于针麻手术时病人处于清醒状态，因此，在术前须将针麻的意义、特点、方法、过程和效果向病人作介绍。同时把手术过程可能有的不适感觉等向患者讲清楚，使其有思想准备，并了解如何进行配合(如开胸时做深呼吸等) 试针：术前在患者身上选穴进行1～3次试针，以了解“得气”情况和对针刺的耐受力，以便手术时采用合适的刺激方法、给予适当的刺激量。

　　【选穴】 选穴原则 以容易得气，不痛，不出血，病人体位舒适，术者操作无影响为原则。 1 体穴: 选用十四经穴 ① 循经选穴：选取与切口部位、手术脏器联系密切的穴。如拔牙选手阳明合谷、三间穴;腹式输卵管结扎选三阴交、太冲穴等。 ② 近部选穴：选手术附近部位穴。如拔下牙选颊车、大迎;剖腹产选带脉穴等。 ③ 按神经学说选穴：同节段选穴，如甲状腺手术选扶突、合谷、内关(C1-C8);按神经干分布选穴或直接刺激神经干，骨科手术应用较多。如选极泉穴或臂丛穴(腋动脉搏动处的两侧各刺一针)进行某些上肢手术;刺激第三、四腰神经、股神经、坐骨神经等进行某些下肢手术;在颧髎穴刺激三叉神经第二支，进行某些头部手术或颅脑手术等。

　　2 耳穴选择 ① 按脏象学说选穴：如“肺主皮毛”，切皮和缝皮时可取肺穴;“肾主骨”，骨科或胸腔手术切肋骨可选肾穴;“肝开窍于目”眼科手术可取肝穴等。 ② 按手术部位选穴：如阑尾切除术选阑尾穴;肺手术取肺穴;胆囊手术取胆囊穴等。 ③ 按耳穴的神经支配和解剖生理学选穴：如腹腔内脏手术选口穴、耳迷根穴(受迷走神经支配)。把脑、下脚端等穴作为常用穴，能提高镇痛效果和减轻内脏反射，是根据其生理作用为指导的。

　　【刺激方法】 ① 手法运针：体针常用捻转或捻转结合提插的手法;运针120～200次/分钟为宜，捻转角度90～360度，提插幅度5～10毫米。要求始终处于"得气"状态。 手法运针应均匀稳定地进行，这是针麻的基本功，它可以根据术者指下感觉调整刺激强度。同时因设备简单，对在偏远农村、战时环境开展针麻有重要意义。 ② 电针：针麻一般用密波为主，刺激量以病人能耐受的中等刺激强度为宜。

　　③ 水针：选穴同体针。常用药物有维生素B1、冷度丁、10%葡萄糖注射液，当归注射液、延胡索注射液等。度冷丁可用生理盐水稀释。本法常和手法运针或电针配合使用。 其他还有指压穴位麻醉，器械压迫法麻醉，电极板麻醉等方法代替针刺。 ④诱导和留针：手术前对穴位先进行一段时间刺激，称为诱导,一般20～30分钟左右。分普遍诱导和重点诱导两种，前者是对所有穴位按照穴位处方顺序进行普遍运针，时间稍长;后者是对重点穴位进行运针，在术前五分钟进行。手术过程中刺激一般须较轻;但对某些敏感部位，手术时可加强针刺感应;某些手术刺激较轻的步骤，可暂停运针或通电，予以静留针。例如脑外科切开脑膜后就可静留针一段时间。 ?

　　● 针刺麻醉的临床效应 几乎各种类型的手术如颅脑、五官、颌面、颈部、胸部、腹部、四肢和垂危休克病例等都先后采用过针麻，其成功率一般可达80%～90%左右。但在不同的手术中，针麻的效果不尽相同，根据全国包括颅脑、青光眼、甲状腺、肺、胃、子宫等临床上万例的针麻病例统计，可将针麻效果分为三类： 【第一类】 针麻效果稳定，已通过省市和部级成果鉴定，有一定规律可循，可以推广的手术有甲状腺手术、前颅凹手术、颈椎前路手术、剖腹产手术、拔牙术、输卵管结扎术、肺切除术。 【第二类】 针麻可作为一种麻醉方法，但效果尚不稳定的手术，或已接近效果鉴定的手术，如上颌窦根治术、阑尾切除术、子宫切除术、斜视矫正术、胃大部切除术等。 【第三类】 应用针麻效果较差的手术，如四肢骨科手术、会阴部手术等

　　● 单纯针刺麻醉的现状 作为一种临床麻醉方法，单纯针麻还存在着： 1 镇痛不全 2 内脏牵拉反应较重 3 腹壁肌肉紧张，有时需要采取适当的药物予以辅助。 4 取穴多 5 诱导时间长 6 个体差异 使得其目前没有在临床上广泛开展

　　●针刺麻醉发展历程(简表) 1957以前 在我国应用针灸方法消除或减轻各类疼痛已有两千多年的历史了，春秋战国时期的《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》就采用灸法治疗痛症。针灸广泛地治疗疼痛性疾病，且用于抑制和预防某些损伤性疼痛。但跨进外科手术室的大门，是在新中国建立之后。

　　1958年，全国掀起了学习中医针灸的热潮。由于针灸疗法简便有效，所以被广泛应用于临床各科，1958年西安、上海等有关单位把针麻应用于外科手术，并且取得了成功。从此掀起了“针麻”热潮。 截止到1959年底，全国12种公开发行的医学杂志报道了30篇针刺麻醉手术的文章。针麻手术涉及临床各科90余种病症，到了1966年初，全国已有十四个省市开展针刺麻醉，并完成8734例针刺麻醉手术，涉及到眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、胸外科、泌尿外科、妇产科、骨科等。通过较广泛的实践和较深入的观察，初步总结出了针刺麻醉一些规律。

　　1967年--1979年进入了发展时期。在此期间针刺麻醉用于休克、危重病人手术。 期间：1971年7月《人民日报》首次向世界公布了中国针麻共应用于100多种手术，累积60余万例 ，取得了成功经验的报道，并强调“从针刺治疗到针刺麻醉，是我国针灸学发展史上的一次飞跃，使历史悠久的中国医药学大放光彩。针刺麻醉的出现和发展，将推动人们进一步探索经络学说等中医基本理论的实质，同时对现代生理学、生物化学、解剖学等基本理论学科也提出了新的研究课题”。 1972年，美国总统尼克松访华时被神奇的针刺麻醉手术所倾倒，于是形成了风靡欧美的“针灸热”。 到了七十年代中后期针刺镇痛原理的研究也有了进一步发展，针刺麻醉的临床特点及适应范围也渐渐明晰。

　　1980年以后，在对过去针麻手术病例的认真细致的总结基础上，为解决针麻手术针刺镇痛不全的缺点，1980年创建了针药复合麻醉方法，即以针刺镇痛为主，再辅以小剂量药物进行手术，从而提高了手术成功率。 目前除中国外，临床仍在应用针麻的有30多个国家，从事针麻原理研究较多的有瑞典、加拿大、日本、美国等。随着针麻临床工作的深入，理论研究渐趋活跃： 人体痛阈的测定，中枢神经系统的电生理研究，针刺“得气”研究，生化指标的测定及动物模型的制作，以及针麻手术时病人的心理变化等方面的研究观察，都取得了不同程度的结果，也促进了针麻临床手术效果的提高。更重要的是从理论上阐明了针刺麻醉的镇痛机理，阐明了针麻镇痛是有物质基础的。这将对针灸学、麻醉学、手术学以及神经生理学的发展产生重要的影响。

　　中国第一本针麻专题刊物《针刺麻醉》后改名《针刺研究》，在提供国内外针麻情况和促进推广针麻研究工作方面作出贡献

　　古代针灸文献：我国古代首例针刺麻醉的记载 唐代文学家薛用弱所撰《集异记》中，曾记载有我国第一例针刺麻醉手术。唐初政治家狄仁杰(607—670年)，曾任唐丞相，善医术，尤长针刺。显庆年中，狄氏入关途中，遇一豪富家孩子约十四、五岁，鼻端生一拳头大的肿瘤，疼痛难忍。狄氏随即给患儿针刺脑后穴位。并顺利地为其摘除了鼻端的肿瘤。这一记载是我国最早应用针刺麻醉进行手术的第一例。

　　● 针刺麻醉科研思路历程

　　世界上第一个提出针刺可用于麻醉这一设想的人是韩国人宋台锡。

　　宋台锡曾在塞浦路斯医科大学外科研究室工作,对药物麻醉危险的副作用比较了解。后担任韩国针灸研究所所长, 针灸实践中发现针刺可使某些病人发生类似催眠的状态,有时可深睡数十分钟。 于是联想到与全麻有类似之处,他将这一针刺麻醉的设想写成论文,发表于1955年第10期的《医道の日本》上,题为“完骨穴有卓越的催眠和麻醉作用” 科研思路上的飞跃

　　完骨在耳后高骨后缘，治口歪面肿、头项摇、牙车急、齿龋、目眩及癫疾，头风等症 ，也善安眠

　　科研思路需要付诸实践 否则就是纸上谈兵

　　针刺麻醉能否行得通呢? 难点：时间 病人机体状态 出现率是否有普遍性

　　在中国，用针刺代替麻醉药的思路,是受针刺可以解除各种疼痛的作用所启发 1958年上海第一人民医院的尹慧珠写下了第一份针刺麻醉病历 逆向思维

　　1958年12月15日西安市第四人民医院耳鼻喉科电针针刺双侧内关和太冲，成功地进行了第一例电针麻醉扁桃体摘除手术 1959年3月南京医学院耳鼻喉科专家用0.5%的普鲁卡因注射液在面部穴位注射成功地为三位患者摘除了扁桃体，成为穴位注射麻醉术最早的成功范例

　　1959年3月广西柳州结核病院针麻进行右肺上叶切除术，标志着针麻在大型手术中发挥作用 1965年12月国家科委颁发了上海使用针刺麻醉进行肺切除手术186例获得成功的成果报告

　　针麻造成科研思路的天平从药物完全倒向了毫针 随着实践的增加,逐步形成这样一种共识：通过对穴位的筛选、处方和刺激参数的规范,针刺将代替药物进行麻醉

　　基于上述共识： 上世纪60年代初直到70年代后期进行了长达近20年的探索,完成手术二百余万例,包括一百多种手术。包括几个月的婴儿和七、八十岁的老人

　　1970年7月我国向世界公布针麻的成功。针麻研究共获得国家和部级成果奖21项,其中临床研究成果奖部级奖9项,国家级奖1项,针刺镇痛原理研究获部级奖11项,获国家级1项。另外,我国著名生理学家张香桐教授为此还获得国际茨利休尔德奖。针麻研究成果是世界卫生组织确认的我国医学科学研究的五项重大成果之一

　　1971年中国新华社首次向全世界正式宣告针刺麻醉安全简便经济有效 针刺麻醉向海外迅速传播 1971年4月29日柬埔寨国王西哈努克亲王访问了北京医学院第三附属医院，并参观了用针刺麻醉进行的外科手术。 1970年，美国记者埃德加·斯诺来访时参观过针麻手术，1971年4月25日他在意大利的《时代周刊》上发表了一篇谈及中国医疗方面的文章，他描述了在协和看到的针麻流产术

　　1971年7月19日，《人民日报》首次公布了两则关于中国开展针刺麻醉的消息。1971年，陆续有外国访问团参观针麻手术并在国外报道 1972年尼克松访华期间，其代表团的部分成员也观看了针麻手术

　　1986年中国针灸学会针刺麻醉研究会成立大会肯定了针刺的镇痛作用，分析了其物质基础，尤其是发现了内源性吗啡样物质的存在 临床应用针麻的国家达到30多个，瑞典、加拿大、日本、美国、新加坡等国家开始从事针麻原理的研究。到1979年，全国针刺麻醉手术几乎遍及各科常见手术 20世纪80年代以后，由于各种各样的原因，针麻热渐趋衰微，但对针麻的理论探讨和实验从未间断 1999年在台湾首例针麻肝移植手术成功

　　针麻是从1958年开始的，到80年代之后，针麻研究的热情就基本上降下来了 主要原因：针刺只能使手术痛减轻一半左右 针刺对手术痛(急性痛) 可减轻一半左右; 慢性痛多次应用针刺治疗，疗效还会积累和进一步增强

　　针麻出现了各种问题： 镇痛不全，单纯靠一般的针刺作用是不可能完全取消手术引起的疼痛和疼痛反应的。随着上述事实被人们越来越清楚地认识,单纯用针麻进行手术的思路也就越来越暴露出其局限性。 提高针麻效果一直是重要课题。过去通过加强术前预测、优选穴位、参数、辅助用药或结合激光、微波、气功仪等来提高针麻效果,虽然取得了一定的成绩,但在不少场合下镇痛依然不完善,妨碍了针麻在临床上的推广

　　针药复合麻醉

　　从上世纪70年代末、80年代初开始,针药结合的复合思路显然要比单一针刺麻醉思路更具有优越性 针刺辅助麻醉(Acupuncture-assisted Anesthesia，AAA)，指以针刺镇痛为主，再辅以药物麻醉，在患者意识存在、疼痛降低的情况下施行手术的一种麻醉方法，又称针药复合麻醉。它并不是简单地将针刺与麻醉药物随意组合，而是以针刺为主，加上正常情况下不足以完成手术镇痛要求剂量的麻醉药。这种方法可相应减少麻醉药物的用量而达到相同的麻醉效果，在很大程度上扩大了针麻适应证。

　　针药复合麻醉

　　既发挥针刺调节作用,又可获得肯定的止痛效果, 还能避免麻药副作用 针药复合麻醉这一思路的萌芽出现在1966年, 当时并未被重视,直到1981年这一观点才得到针麻界的认同

　　在20世纪80年代开始，针药复合麻醉逐渐成为针麻临床和研究的主流。目前，临床麻醉中单用一种麻醉药或一种麻醉方法的情况已不多见，更常用的是多种药物和方法相配合的复合麻醉。针刺作为一种有效的镇痛方法成为复合麻醉中的一个成分。这样的认识是符合现代麻醉学的发展规律及潮流的，它并没有否定针麻的价值，而是使其成为现代麻醉的有机组成部分，有利于其临床的推广和应用。

　　● 针药复合麻醉优越性： 1 药物加强了针刺的镇痛效果，多数情况下患者在手术中处于清醒但基本无痛状态。 2 可使手术平均节省麻醉药量约45%-54%。减轻了药物的副作用，避免因用药引起的医源性疾病和因操作失误或用药过量而导致的意外。同时，相应地节省同比例的药物费用。 3 由于减少了麻醉药的使用，加上针刺本身的整体调整作用，手术中的循环、呼吸功能稳定，术后苏醒时间缩短，药物麻醉通常出现的后遗症、并发症减少，术后痛的程度减轻，缩短病程。 4 某些特殊手术如新喉再造术、大脑功能区深部手术、肾移植等，针药复合麻醉可减少全麻手术中造成的过多的损伤。如患者清醒积极配合进行功能区定位，可避免摘除肿瘤时损伤重要的语言、运动、感觉中枢等神经损伤的并发症

　　针刺复合麻醉是不是十全十美呢? 实践发现：不少针刺复合麻醉手术也不是总能取得预期的效果的。有的效果并不比单纯针刺好,有的加用小剂量镇痛药物，效果反不如不加药物。问题的症结究竟在那儿?

　　镇痛药物作用的多样性

　　镇痛药在辅助针刺镇痛时出现了分化 针刺麻醉减效药：药物和针刺镇痛相拮抗，有氯胺酮等6种; 针刺麻醉增效药：增强针刺镇痛效果，有芬太尼等16种; 针刺麻醉无影响药：对针刺麻醉不产生影响，有舒必利等3种。

　　启示

　　①科研思路至关重要，其正确与否,关系该学科的发展与兴亡。针麻发展之曲折,是由于其科研思路所决定的。 ②科研思路的产生有两条途径,一种来自传统理论与经验,如针麻的早期思路, 一种来自实践总结,如对三类不同作用的辅助麻醉药物的发现。两条途径都不可偏废,但后者更为重要。 ③要不断总结发现新思路,切忌因循守旧,针麻研究中,正由于抓住单纯针刺镇痛的思路不放,导致十余年徘徊不前。相反,在针药复合麻醉研究中,因为思路活跃,不断探索开拓, 使针麻研究有所突破

　　目前国内单纯使用针刺麻醉的手术： 1 拔牙：心脏病、高血压、老年体虚的患者,以及运用局麻药后无效的患者,镇痛问题成了拔牙手术中较突出的问题。应用单纯针刺麻醉其有效率可达100%,显效率达83.0%。 2 电针麻醉纹眉50例临床观察，其中完全无痛者33例,基本无痛者17例。 3 维生素B1耳穴穴位注射在甲状腺手术中的应用,有稳定和良好的麻醉效果,虽然还需要进一步完善,但仍不失为甲状腺手术麻醉中较为理想的一种。

　　目前针麻选穴多选2-4组(包括体针、耳针) 电针刺激量偏小,一般以3mA内为宜，避免刺激量过大造成组织损伤 刺激频率多选择肢体2-4Hz或2-15Hz,躯体、头部刺激频率适当增加(100 Hz内为宜,胸壁穴位应慎重,其频率以2-4 Hz最适宜); 针刺波型多采用疏密波或连续波

　　● 针刺麻醉的现状

　　单纯使用针麻的有拔牙、扁桃体切除、伤科整骨等 针药复合麻醉有甲状腺、心脏、多种开胸手术、人工流产、食道癌、胆囊切除、结石、开颅、眼科等多系统多器官的外科手术 取穴方面，有循经、远道、阿是穴、耳穴、按神经节段选穴、手术周围局部取穴等多种方法，尚无统一的选穴原则

　　电针应用：有韩氏穴位神经刺激仪、G6805型电针麻仪、G6805一ZA型针麻仪、B1701型脉冲电麻仪、57一6型电脉冲医疗刺激仪等; 所选用的电针参数差别更大，频率有2-100Hz、2-8Hz等，有的甚至在术中可随时调整频率，波型有用疏密波、正脉冲50V和负脉冲35V、连续波等，刺激强度有10-15mA，或者以患者耐受为度等，没有统一规范

　　针麻的功能及优势

　　辅助镇痛，减少麻药量 苏醒迅速 使机体保持动态平衡，自我稳定 促进肾上腺皮质功能，使患者处于应激状态 有利于提高手术过程中脑部的供血与供氧，减少了脑部功能的损伤，有利于对脑的保护作用

　　目前应用的针刺复合麻醉方法

　　针刺复合局部浸润麻醉(简称针刺复合局麻) 针刺复合硬膜外腔阻滞麻醉(简称针刺复合硬膜外麻醉) 针刺复合全身麻醉(简称针刺复合全麻)

　　针刺复合局麻

　　即针麻基础上复合辅助用药(如唛啶或芬太尼)、少量局部麻醉药,如应用利多卡因或普鲁卡因居多，其浓度偏低,药量减少,从而减轻局部组织水肿,手术解剖关系更为清晰,镇痛效果可满足手术需求,利于减少手术并发症,提高了手术质量 至今坚持用针刺复合局麻较多见的手术有：甲状腺瘤(囊肿)切除术、喉切除声门再造术、颅脑部分手术、颈椎间盘突出、环枢椎脱位手术等 该方法针麻效果好，术中牵拉反应少(轻) 、肌肉松弛比较完全,适用于全身情况极差的休克病人

　　针刺复合硬膜外麻醉

　　即在针麻基础上再复合硬膜外麻醉，其麻醉方法、麻醉管理日趋规范,多用于胃、胆囊、子宫等手术 镇痛效果显著,可达到在无痛状态下施行手术,可满足腹部手术对麻醉的基本要求 可使80%的病人硬膜外腔所需局麻药量减少30%~50%,同时还可增宽硬膜外麻醉阻滞神经节段2~3个,说明针刺与硬膜外麻醉具有协同互补特点 生理扰乱小,术中生命体征平稳,可安全顺利渡过手术 用于肾移植术病人,有助于维持术中循环功能稳定,可 改善术中术后早期移植肾的功能 对胆囊切除术的应激反应和免疫指标均有一定改善 此麻醉后未引起细胞突变,远期也是安全的

　　针刺复合全麻

　　1 “九·五”期间将“针刺复合安氟醚吸入全麻食管癌切除临床研究”列入了国家科技攻关内容,研究说明针药结合可减少全麻药量33%-39%,术中病人无知晓、生理扰乱小、循环功能稳定、免疫指标有改善。 2 上海肺科医院坚持针麻及针刺复合麻醉肺叶切除研究 3 北京阜外医院观察了“HANS对七氟醚MAC的影响” 4 温州医学院对“经皮穴位电刺激配合全麻行异氟醚控制性降压对组织氧代谢的影响”进行了研究。 5 上海第二医科大学仁济医院对针麻或针药复合麻醉下施行心脏手术

　　针刺复合全麻的研究提示

　　①针刺复合全麻方法逐渐规范,均为针麻诱导后再给药; ②针刺复合全麻可增强麻醉效果,满足心、胸、颅脑手术对麻醉的基本需求; ③针刺复合全麻两者有互补、协同作用,使全麻用药量减少约1/3-1/2; ④针刺对心脏手术病人的机体有保护作用,除对心脏手术病人围手术期的循环、免疫、应激反应均有一定调节作用外,还能减轻心肌缺血再灌损伤; ⑤针刺复合全麻用于普胸手术(食管、肺叶切除),术中生理扰乱小,循环较稳定,免疫指标有所改善; ⑥针刺复合全麻用于颅脑手术对患者的脑神经功能具有调节和保护作用; ⑦穴位皮肤电极刺激与全麻复合,两者亦有协同作用,亦可增强麻醉效果,为不宜选用针刺的病人提供了新的选择方法。

　　目前针麻依然没有在临床上广泛推广,未能获得国际上的认同，是因为镇痛效果不稳定、针刺麻醉操作不规范、作用原理依然不明确

　　目前较常用的药物辅助方案为: (1)针刺-氟哌啶+芬太尼复合麻醉:术前药仅肌注鲁米那0.1g、阿托品0.5mg,不用度冷丁。氟哌啶按0.08-0.1mg/kg,术前5min静脉滴入,芬太尼按1.5-2μg/kg切皮时静脉快速滴入。术中视情况可同时追加芬太尼/氟哌啶,追加方式为5%葡萄糖溶液200 mL中加入初量的1/2,缓慢静脉滴入维持。重视个体差别改变药量,重视用药时机,务使药物作用高峰与手术刺激高峰相吻合。 (2)穴位注射法:术前30min均肌肉注射鲁米那钠1-2mg/kg、阿托品0.1mg/kg。采用盐酸哌替啶25mg加生理盐水稀释至10ml,在无菌条件下,用连接10ml注射器的7号注射针头,迅速刺入穴位后缓慢捻旋直至出现酸、麻、胀、重等感觉后,注药2.5ml。

　　(3)针刺-局部复合麻醉:系在穴位针刺的基础上,多次小剂量注药作局部浸润或阻滞。本法适用于通常情况下仅用针麻或局麻即能完成的手术。术前不用药。在切皮、结扎大血管、牵拉系膜、缝合皮肤时,可在局部或系膜根部注射1-2 ml0.5%普鲁卡因溶液封闭,以减轻疼痛感和内脏牵拉反应。 (4)针刺-气体复合麻醉:在穴位刺激的同时,予吸入氧化亚氮、氧气各50%容量混合气体。此法的镇痛效果好,由于吸入的麻醉气体剂量很小,对生理功能的抑制性影响较轻,术中、术后的循环系统功能稳定,外周血流情况良好。

　　(5)针刺-胺酮复合麻醉:胺酮系非巴比妥类速效静脉全麻药,通常在1min内即能奏效,持续约10min,能产生完全的镇痛效应并伴有浅睡眠,患者对周围环境淡漠,意识和感觉分离,因而有“分离麻醉”之称。在针麻的基础上于某些手术刺激较强、预见针麻镇痛效果欠佳的手术步骤前,以1-2mg/kg的剂量作静脉滴注。严重高血压、心功能不全以及颅内、眼内高压者忌用。 (6)针刺-硫喷妥钠复合麻醉:系针刺合并硫喷妥钠肌肉注射。

　　目前虽然规模已经大大缩小，但机理研究工作还在持续。 针麻研究开拓了创造性思维的科研实践活动; 敢于实践,勇于探索未知：1958年至1959年期间,上海、北京、陕西等省市均先后尝试采用针刺(或电针)代替麻醉药物作过外科手术的临床研究。上海市第一结核病院和上海市针灸研究所的科研人员始终坚持在科研工作中发扬中医针灸传统特色的研究方向,又敢于在实践中不断探索未知的客观规律,才使针麻临床应用于肺切除这样大的外科手术上获得成功,并总结出一套可行的临床操作基本方法

　　如1：针麻取穴的验证筛选 如2：针麻手法的定量规范：研究者以提插捻转手法为主,并设计以手表记时,节拍器计数,针柄贴标签记录捻转幅。 如3：针刺“得气”：针麻肺切除手术时间一般要4-8h,术间麻醉药可以追加,针刺“得气”怎么保持或追加呢?他们采取既吸取针刺治病手法操作的经验,又根据肺切除手术操作时间较长的特点,采取针刺“导气-得气”和留针“守气”的一穴间断操作和多穴轮换操作的方法,使针刺“得气”能够相对稳定而不间断,达到长时间保持“气至效至”的状态。

　　针灸的科研,要以临床突破为先导,以实验研究为基石,两者相辅相成,才能获得事半功倍的效果,这就是“针麻”成功给我们的启示

　　针麻发展的下一步研究方向 ①建立针刺麻醉的疗效评价体系; ②针刺麻醉的有效穴位选择(基于不同手术的特殊穴位方案) ③电针参数的选择; ④针刺麻醉过程中有效针刺手法的研究; ⑤针刺麻醉的规范化操作程序(包括术前诱导、术中操作)。

　　由韩济生院士担任首席科学家的国家重点基础研究发展计划(“973计划”)《基于临床的针麻镇痛的基础研究》项目

　　采用国际公认的诊断标准和疗效评定标准,系统观察针麻的临床疗效,从临床有效性、安全性、适应性、禁忌证和卫生经济学等方面,对针刺麻醉进行临床验证和综合评价。 在理论方面,要求阐明针麻镇痛规律,运用现有最先进的手段,包括脑影像、多通道信号记录、基因组学和蛋白组学等,对刺激穴位的最佳条件,在整体、器官、细胞、分子水平的镇痛作用机制,以及针麻对机体应激反应的保护作用等方面进行研究 对针麻技术及机理的深度研究,以及对针麻效果做客观的评定将是未来针麻研究的一个全新领域

　　韩济生(1928-)中国科学院院士,北京大学神经科学研究所所长。 60年代首次提出针刺引起镇痛作用的时间、空间分布规律,证明针刺时脑内产生镇痛物质;首次用神经生理学和药理学方法研究中脑边缘镇痛回路,其后用神经化学方法证明“中脑边缘镇痛回路”核团间存在正反馈联系。在此基础上,韩济生发明了“韩氏穴位神经刺激仪”,用于开颅手术时,可使麻醉药品的用量减少45%,并使病人术中情况更稳定。

　　韩济生在整体、细胞、分子和基因等不同水平上证明了针刺穴位可以促进脑和脊髓释放出5-羟色胺、内源性阿片肽等化学物质，从而产生镇痛作用。如一定参数的电刺激代替手捻针，可以更精确地进行定量研究。他发现，不同频率的电脉冲，可刺激脑和脊髓释放出不同种类的神经肽。说明“在同一穴位用不同手法进行针刺可产生不同的疗效”的说法是有科学基础的。 研究还发现，如果针刺的持续时间过长，其镇痛效果会形成“耐受”。 机理：中枢神经系统中阿片样物质的大量释放，将触发抗阿片物质的释放，这种物质能够对抗阿片肽的效应起到负反馈作用。 韩济生和他的百余位同事及学生30多年来的研究，不仅揭开了针刺麻醉和针刺镇痛的奥秘，也为世界神经科学文库增添了新的内容

　　张香桐(1907-) 中国科学院学部委员,生理学教授 提出感觉相互作用学说,以解释针刺镇痛的效果,即针刺镇痛是由于来自痛源部位的神经冲动和来自穴位处的神经冲动,在中枢神经系统内相互作用而产生的

　　曹小定(1931-)上海医科大学生理学教授。 是我国针刺麻醉原理研究带头人之一,提出了当针刺能抑制交感神经活动时,则针刺镇痛效果较好;表明针刺镇痛不同于应激镇痛”;发现针刺镇痛时,中央灰质灌流中的内啡呔明显增加,且与针刺镇痛呈正相关;观察到尾核头部内啡呔、5-羟色胺及乙酰胆碱有利于针刺镇痛,而多巴胺不利于针刺镇痛等等。

　　赵建础(1933-) 陕西省中医药研究院院长,研究员。 主要从事针刺镇痛与中枢神经递质关系的研究,发现针刺镇痛与单胺类神经递质(5-羟色胺、儿茶酚胺)关系密切,并找到产生这类递质的某些中枢神经核团(中缝核和蓝斑核)

　　艾民康(1924-1990) 同济医科大学针刺原理研究室主任,生理学教授。 重点研究中枢神经递质乙酰胆碱在针刺镇痛中的作用。利用组织化学、电子显微镜、生理学(特别是电生理)、生物化学(包括生物测定)和神经药理学等实验方法,证实了乙酰胆碱是一个积极参与针刺镇痛的重要递质