第六章 颌面骨炎症.ppt

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　　第六章 颌面骨炎症

　　xx医科大学附属第一医院影像科 xxx

　　马绪臣《口腔颌面医学影像诊断学》第6版 口腔医学本科理论课

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　　颌面骨炎症Inflammatory lesions of facial and jaw bones

　　颌面骨炎症：微生物、物理或化学因素所引起的颌面骨炎症过程的总称。 骨髓炎累及范围 骨髓 密质骨 骨膜

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　　颌骨骨髓炎 的易感因素

　　改变局部血循环的因素： 放射治疗、骨质疏松、骨硬化病、 Paget病、骨纤维异常增殖症等

　　减低宿主抵抗力的因素： 糖尿病、自身免疫病、粒细胞缺乏症 白血病、重度贫血、营养不良、化疗 使用激素类药物等

　　颌骨骨髓炎 发生发展的 有关因素

　　细菌毒力

　　机体抵抗力

　　局部血液循环

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　　颌骨骨髓炎按病程分

　　慢性化脓性骨髓炎

　　婴幼儿颌骨骨髓炎

　　急性、亚急性、慢性

　　颌骨骨髓炎 按病原分

　　非化脓性

　　化脓性

　　急性化脓性骨髓炎

　　慢性弥漫性硬化性骨髓炎

　　Garré骨髓炎

　　放射性骨坏死

　　特异性骨髓炎

　　颌骨化学性坏死

　　放线菌

　　结核

　　磷毒、砷毒

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　　上颌骨骨髓炎常较局限，远少于下颌骨—— 上颌骨血供丰富、密质骨较薄及骨髓组织 相对缺乏，水肿和脓液易扩散至周围软组织及鼻窦。 下颌骨骨髓炎多弥散且范围较大， 远较上颌骨多见，且病情较重—— 下颌骨血运较差，下颌骨颊侧、舌侧密质骨较厚，炎症渗出物不易引流。

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　　颌骨骨髓炎 按感染途径分

　　损伤性

　　血源性

　　牙源性

　　致病菌

　　金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌

　　溶血性链球菌、大肠杆菌、肺炎双球菌

　　厌氧性致病菌

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　　颌面骨炎症影像学检查方法

　　X线平片 CT：敏感度及分辨率较高，可较早期发现骨质改变，可较好地显示骨膜成骨及死骨 MRI 核素扫描：症状出现3天后即有阳性改变，对早期诊断有重要价值。99mTc骨扫描，在血流增加和成骨细胞活跃的区域发生浓聚

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　　髓质骨：松质骨、骨髓腔 密质骨：骨皮质 阻射影：致密影，密度增高影 透射影：透亮影，密度减低影 骨质破坏(密度减低)：病理组织取代正常骨组织，见于炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变。 骨质增生硬化(密度增高)：成骨增生或破骨减少见于慢性炎症、外伤、退行性改变、成骨肉瘤等。 骨膜反应：骨膜增厚、水肿，最终形成骨膜新生骨 见于炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变。 死骨(密度增高)：局限代谢停止形成坏死骨质

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　　? 第1节 牙源性化脓性颌骨骨髓炎odontogenic suppurative osteomyelitis of jaws

　　牙源性化脓性颌骨骨髓炎因其感染途径和病理特点不同，可分为两种。

　　牙源性中央性颌骨骨髓炎

　　牙源性边缘性颌骨骨髓炎

　　牙源性化脓性 颌骨骨髓炎

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　　一、牙源性中央性颌骨骨髓炎odontogenic central osteomyelitis of jaws

　　病原牙首先引起根尖周组织感染，若未及时合理治疗，炎症由颌骨内向周围扩散，进而累及密质骨和骨膜。 临床上局限性骨髓炎较常见，弥散性少见

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　　病因病理

　　保护性脓腔膜破坏，炎症在骨内扩散 骨内局部骨破坏形成脓肿

　　根尖周感染

　　颌骨动脉及骨膜动脉血运障碍，死骨形成

　　骨膜下脓肿将骨膜掀起

　　毒力强或抵抗力差

　　沿骨髓腔扩散 ----弥散性骨髓炎

　　向外穿破颌骨颊、舌侧密质骨 ----局限性骨髓炎

　　慢性期，死骨可经瘘口排出，骨质修复形成新骨

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　　牙源性中央性颌骨骨髓炎

　　[临床表现] 青壮年多见，男性多于女性。 主要发生在下颌骨。 临床特点是面深部剧烈疼痛、发热及下唇麻木等，有明确的病原牙，常为深龋。 慢性期有经久不愈的瘘管，有脓液溢出。瘘管与死骨或感染的骨髓腔相通。 发生于上颌骨者症状轻且局限，可并上颌窦炎

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　　牙源性中央性颌骨骨髓炎影像学表现

　　[X线平片检查] 早期阴性，脱钙量达至30%/发病10天X线才能显示 一、骨质破坏期 骨小梁破坏→轻微的骨密度减低。 炎症进展致骨质破坏→颌骨内以病原牙为中心的单发或多发密度减低区，大小不等，边界模糊不清。 炎症扩展，病变区骨质破坏范围加大→单发或多发低密度影逐渐明显，代表坏死和骨破坏区。

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　　第一磨牙深龋，根尖及下方骨质破坏，多发局限性骨密度减低 下颌骨体骨质不均匀密度减低，其中见多个小块死骨

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　　牙源性中央性颌骨骨髓炎影像学表现

　　二、病变局限期 (一)病变开始局限期 病变逐渐开始局限，骨质破坏区和骨质硬化区同时存在。 骨破坏区中可有死骨形成——骨髓炎特征。 死骨是坏死的骨质从颌骨分离形成的不规则致密团块，X线上密度较高且境界清楚，死骨钙质沉着、周围正常骨组织脱钙造成对比度增强。

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　　慢性化脓性 骨髓炎 侧斜位平片 散在骨质破坏和骨质硬化，伴死骨形成

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　　(二)新骨显著形成期 病变更为局限 脓液突破密质骨至骨膜下将骨膜掀起 刺激骨膜内层出现骨膜新生骨，X线表现为密质骨外有密度高的线条状影，即线状骨膜反应 脓液穿破密质骨、骨膜及表面皮肤形成瘘管，X线表现为带状低密度影。 广泛破坏及较大死骨可致病理性骨折。

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　　骨质弥漫性破坏区边界不清，下颌骨下缘密质骨外可见骨膜反应

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　　牙源性中央性颌骨骨髓炎影像学表现

　　三、修复期(痊愈期) 骨质破坏结束后病变区开始修复，修复后的原病灶区骨小梁变粗、增多，呈较致密的影像(骨质增生为主)。 死骨脱落致骨缺损、病理性骨折错位愈合、新骨过度沉积，使原有骨外形改变(颌骨畸形)。

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　　炎症修复后，颌骨畸形且骨质密度不均匀增高

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　　牙源性中央性颌骨骨髓炎影像学表现

　　[CT检查] 骨髓腔内低密度透亮影 密质骨破坏 骨膜成骨 死骨形成 颌周软组织肿胀

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　　右下颌骨慢性骨髓炎(右下颌骨肿痛4个月)

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　　左下颌骨慢性化脓性骨髓炎

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　　骨硬化症：全景片示左下颌骨骨质密度增高并可见死骨提示慢性骨髓炎;CT横轴位显示死骨更清楚

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　　牙源性中央性颌骨骨髓炎影像学表现

　　[核素检查] 症状出现后3天即有阳性改变，对早期诊断有重要价值，病变区核素浓聚。 急性期锝扫描阳性表明骨代谢增加 枸橼酸镓扫描阳性表明局限炎症细胞浸润 [MRI检查] 急性炎症期骨髓腔水肿，T2加权呈高信号

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　　骨纤维异常增殖症

　　颌骨膨隆，密质骨变薄，无骨膜反应

　　[鉴别诊断1]

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　　骨肉瘤

　　骨破坏边缘模糊，见高密度瘤骨，放射状骨膜反应， 无病原牙，无死骨

　　[鉴别诊断2]

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　　二、牙源性边缘性颌骨骨髓炎odontogenic peripheral osteomyelitis of jaws

　　病原牙首先引起颌周间隙感染， 进而侵犯骨膜、密质骨，乃至骨髓。 分两类，一类以骨质破坏为主， 另一类以骨质增生硬化为主。

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　　牙源性边缘性颌骨骨髓炎

　　[病因病理] 多起源于下颌第三磨牙冠周炎。 感染途径：经颌周软组织到达下颌骨表面，发生颌周间隙感染，多见于咬肌间隙感染，少数为翼下颌间隙感染。 脓性渗出物刺激骨膜，引发骨膜下成骨。 大量脓液积聚致骨膜溶解破坏，呈凹陷缺损，密质骨及附近骨小梁破坏消失。

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　　牙源性边缘性颌骨骨髓炎

　　[临床表现] 青少年多见，常有冠周炎或其他牙痛病史 急性期症状与颌周间隙感染相似。 慢性期为反复发作的腮腺咬肌区或颌周肿胀、炎性浸润块，开口受限及局部压痛。 相应部位可出现经久不愈或时好时发的瘘管，通过瘘管可探及粗糙的骨面。 少数向颌骨深部扩展，局部及全身症状重

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　　牙源性边缘性颌骨骨髓炎影像学表现

　　[X线平片检查] 下颌升支侧位、曲面体层片、升支切线位 颌骨弥漫性的骨质密度增高，其中可见局限性骨质破坏灶。 密质骨外有骨膜成骨。 增生的骨质边缘整齐，升支外侧密质骨无破坏 主要血供尚好，骨质破坏局限，无死骨形成。

　　曲位体层片(局部)右下颌第三磨牙近中倾斜阻生，喙突下方升支骨质局限性破坏

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　　牙源性边缘性颌骨骨髓炎影像学表现

　　[CT检查] CT横断面较X线平片更清楚显示病变 骨小梁破坏消失，骨髓腔内密度减低 密质骨破坏 骨膜下成骨

　　同上患者，CT横断面示升支骨质局限性密度减低，颊侧密质骨外侧可见骨膜成骨，边缘光整

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　　第2节 婴幼儿颌骨骨髓炎infantile osteomyelitis of jaws

　　婴幼儿颌骨骨髓炎少见，是非牙源性化脓性炎症。 临床症状不同于成年患者，婴幼儿颌骨更富有松质骨，而密质骨薄，血运丰富，容易引流。

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　　婴幼儿颌骨骨髓炎

　　[病因病理] 病原菌多为金黄色葡萄球菌，少见肺炎双球菌、溶血性链球菌。 多为血源性感染，血运丰富的上颌骨多见。感染途径由远处化脓灶如脐带、疖肿等感染血行播散，也可由出生时口腔粘膜损伤引起。 上颌窦炎和母乳或人工喂养污染也可为感染来源 发生于下颌骨罕见，可与产伤所致骨折有关

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　　婴幼儿颌骨骨髓炎

　　[临床表现] 婴幼儿颌骨骨髓炎多发生于上颌骨，表现为眶下区蜂窝组织炎。 全身症状常较轻，可烦躁不安、食欲减退等。也有起病急重，高热、厌食和脱水。 局部表现为内眦和外眦肿胀、结膜炎及眼球外突 口内检查示病变侧上颌颊、腭侧粘膜充血，龈颊沟肿胀，尤其是磨牙区。 发病数天即可形成瘘管，脓液经口内/外瘘管排出

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　　婴幼儿颌骨骨髓炎影像表现

　　[X线表现] 病变早期，X线表现无异常。 晚期病变颌骨广泛骨质破坏，不规则骨质密度减低;死骨形成;牙胚移位、缺失。 死骨脱落而导致颌骨畸形。 [CT检查] 有助于明确病变范围、程度，尤其是病变累及筛窦及形成眶内脓肿者。

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　　CT冠状位：右上颌骨骨质破坏，牙胚移位，牙囊骨硬板大部破坏、消失

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　　第3节 Garré骨髓炎Garré’s osteomyelitis

　　一种少见的、非化脓性骨髓炎 细菌毒力较弱、机体抵抗力较强的情况下，表现以增生的主的牙源性边缘性骨髓炎。 特点是骨膜成骨，不形成脓肿，无骨坏死发生 [病因病理] 感染途径：常见根尖周感染，常与第一磨牙龋齿有关，有牙痛史;也可来自冠周炎或牙滤泡;少数无明确病原牙，可能为血源性感染。 病理：密质骨板内侧骨膜下新骨形成、轻度炎症细胞浸润。

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　　Garré骨髓炎

　　Garré骨髓炎的发生是多因素共同作用结果—— 存在慢性炎症 宿主抵抗力和感染的毒力达到平衡 因而常见于骨膜具有活跃成骨能力的青年人。 [临床表现] 好发于儿童和年轻成人，老年人偶有发生 临床表现为局部肿胀、疼痛及开口受限。 肿胀常见部位是单侧下颌角下缘及升支，不累及前牙区，也可发生颌骨膨胀。

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　　Garré骨髓炎影像学表现

　　影像特点：致密性骨硬化伴骨膜新骨形成 早期密质骨外见薄层膨出的骨质，其间见无骨小梁的低密度影;炎症刺激持续存在，骨膜新骨间断形成并分层，阻射层与透射层交替，呈葱皮样改变;层状骨膜成骨融合形成团块状新生骨 邻近的髓质骨常有骨质硬化，可呈均匀硬化，或在硬化骨质中有低密度影。 新骨形成致颌骨膨隆，原密质骨板消失。 炎症刺激去除后，病变骨可改建为正常形态。

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　　曲面体层片 左下颌第二乳磨牙深龋，下颌骨下缘密质骨板外骨膜反应 CT横断位图像左下颌骨颊侧和舌侧密质骨外可见新骨形成

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　　曲面体层片：左下颌骨体后部及升支骨质密度不均匀增高，下颌骨下缘密质骨板外骨膜成骨 CT冠状位图像：左下颌骨颊侧和舌侧密质骨外骨质增生，增生的骨质边缘光整。

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　　Garré骨髓炎影像学表现

　　[CT检查] 密质骨增厚，骨膜新骨形成，边缘光整;常伴有髓质骨硬化。 周围软组织肿胀，无明确骨膜反应。 [核素扫描] 病变区99mTc摄取增加。

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　　第4节 下颌骨弥漫性硬化性骨髓炎chronic sclerosing osteomyelitis of jaw

　　分局限性和弥漫性两类，多见于下颌骨。 局限性硬化性颌骨骨髓炎是牙髓感染导致根尖周骨质致密性反应，也称致密性骨炎，发病年龄多为20岁以下。 慢性弥漫性硬化性颌骨骨髓炎主要表现为颌骨的反应性增生，缺乏急性过程。 [病因病理 ] 尚不明确，一般认为与低毒性感染有关。 也有认为与机体对细菌毒素免疫反应亢进有关。

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　　下颌骨弥漫性硬化性骨髓炎

　　[临床表现] 见于任何年龄，但老年人较多见，女性多于男性 由低毒性感染引起，无脓肿、瘘管及死骨形成。 宿主不能完全控制低毒性感染，病变范围多较大 临床表现为反复发作肿胀和疼痛，可持续数年。急性期咬肌感染可伴有开口受限和咬肌区肿胀 进展期与静止期交替发生，疼痛与进展期有关。 由于骨膜下骨沉积，颌骨可见不同程度膨隆。

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　　下颌骨弥漫性硬化性骨髓炎影像表现

　　[X线检查] 与广泛骨改建过程有关 骨破坏低密度区及骨硬化高密度区，境界不清;病变进展，骨质密度增高，常累及大部分下颌骨 早期、年轻者以骨膜成骨为主，受累骨体积增大慢性、老年者骨吸收占主导地位，致骨密度减低 小的低密度区与疼痛期有关，随着临床症状改善，透亮区减小或消失。 [CT表现] 骨质硬化明显，硬化区内散在低密度区，密质骨明显吸收或消失。

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　　右下颌骨体部及升支密度不均匀增高，其间有密度减低影。 右下颌骨密度不均匀增高，密质骨影像消失。

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　　边缘性

　　根周硬化性骨炎 第三磨牙龋齿，根尖可见明显硬化环包绕。

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　　下颌骨弥漫性硬化性骨髓炎鉴别诊断

　　1 成骨肉瘤： 生长迅速，下唇麻木，牙松动常见 骨质密度斑点状增高，边界不清， 密质骨破坏，日光放射状肿瘤骨形成， 牙槽骨骨硬板破坏，牙周膜增宽。

　　右下颌骨溶骨-成骨混杂病灶伴有针状骨膜反应

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　　下颌骨弥漫性硬化性骨髓炎鉴别诊断

　　2 Garré骨髓炎： 青少年，伴牙感染，第一、三磨牙感染常见。 骨膜成骨和骨沉积，见黑白相间的层状骨膜成骨 范围较局限，主要累及下颌角及升支。

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　　3 骨纤维异常增殖症： 青少年期，无痛性颌骨膨大 毛玻璃密度，密质骨变薄 牙槽骨硬板消失，牙周膜变窄，下颌管移位

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　　牙源性上颌窦炎odontogenic maxillary sinusitis

　　病因：常见由上颌磨牙及第二前磨牙根尖周炎扩散至上颌窦引起。 临床：常伴上颌区疼痛;面颊与下睑肿胀;头痛;患牙松动、叩痛、相应的龈颊沟变浅; 牙痛可放散至同侧上颌部或额颞部

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　　牙源性上颌窦炎影像表现

　　根尖片、牙根专用CT片 可见病原牙根尖周骨质破坏，牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失 牙槽窝与上颌窦相通、上颌窦粘膜肥厚; 窦内有断根遗留。

　　上颌第一磨牙根管治疗后，根尖区上颌窦壁骨质模糊，局部上颌窦粘膜肥厚。

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　　牙源性上颌窦炎影像表现

　　华氏位 患侧上颌窦密度弥漫性增高或气腔缩小，周围见环绕窦壁的肥厚粘膜 窦壁致密线条影多清晰可见;若细菌毒力强，窦壁可吸收而模糊不清 窦腔积液坐位见液平面 慢性可致窦壁骨质硬化

　　华氏位： 右上颌窦密度弥漫性增高，窦壁骨质完整。

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　　牙源性上颌窦炎鉴别诊断

　　上颌窦恶性肿瘤：患侧面部麻木及疼痛症状明显，鼻腔分泌物多为血性。可见窦壁骨质破坏。

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　　第5节 颌骨放射性骨坏死

　　定义：由放射线照射导致的、不能愈合的、细胞缺氧性损伤，而非受照射骨的真性骨髓炎。 一般认为放射、创伤及感染是导致颌骨骨坏死的三大主要因素。 发生放射性骨坏死的部位与照射部位有关。 照射剂量越大，放射性骨坏死的发生率越高。常见的发病时间为半年至3年。

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　　颌骨放射性骨坏死

　　[病因病理] 颌骨照射剂量超过50Gy后可致成骨细胞的不可逆性损害，导致进行性阻塞性动脉炎。 骨膜血管和较大动脉受累可致颌骨直接受照射部位发生无菌性坏死，邻近骨及软组织受累使其对感染缺乏抵抗力。 细胞受辐射损伤缺乏再生能力。纤维变性和供血障碍，受照射组织修复能力明显减低。

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　　颌骨放射性骨坏死

　　[临床表现] 下颌骨远多于上颌骨，下颌骨后部多于前部 疼痛：间断性、深部持续性剧痛，部分无疼痛症状 开口受限：颌周蜂窝织炎及软组织挛缩。 骨暴露：呈灰色或黄色，伴粘膜或皮肤瘘管 易继发感染：创口不愈，溢脓。 大块死骨形成，可致颌骨病理性骨折，颞颌关节功能紊乱。 可发生放射性龋病或牙周炎，可口干、下唇麻木。

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　　颌骨放射性骨坏死的影像学表现

　　牙及牙周： 放射线致涎腺损害，唾液减少，易致龋齿 牙颈部浅龋，环形龋，牙冠折断，遗留多数牙残根 牙周膜增宽、骨硬板密度减低，牙槽突吸收。 2 颌骨： 早期骨质疏松，进而不规则虫蚀样骨质破坏、内见散在增粗骨小梁及密度增高小团块状病理性骨沉积 继发感染，始于牙槽突;骨质疏松、根周密度减低 骨破坏加重，见多发死骨;死骨不易分离;较大的死骨可致病理性骨折。 照射后骨膜活力明显降低，很少发生骨膜成骨。

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　　放疗后2年半 右下颌第2磨牙缺失，第1-3磨牙处下颌骨骨质密度不均匀减低，下颌骨下缘密质骨受累

　　放疗前 下颌骨骨质正常

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　　下颌骨放射性骨髓炎

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　　第6节 特异性颌面骨骨髓炎一、颌面骨结核

　　慢性感染性肉芽肿性病变，多发生于颌骨及颧骨 感染途径为其他脏器结核灶经血循环侵入颌面骨 结核非特异反应，肉芽组织，干酪性坏死，冷脓肿 [临床表现] 口腔结核肉芽肿、溃疡、牙龈炎、根尖脓肿和骨髓炎 口腔粘膜结核：局部疼痛性溃疡，缓慢发展且经久不愈，溃疡边缘不整;破坏牙槽突，致患牙松动脱落。 多见下颌角及颧颌缝，无痛性肿胀、冷脓肿、窦道

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　　颌面骨结核影像表现

　　颌骨骨质破坏，局限性密度减低，边界不清 刺激骨膜，骨膜新骨形成 儿童可颌骨膨隆 血运障碍，有细小死骨形成 好发于下颌角，无病原牙，骨质破坏常远离牙根，但较大病灶可波及牙胚。

　　颌骨体部骨质破坏，下颌缘密质骨破坏，周围无骨质增生

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　　颌骨结核病变范围大，局部有死骨形成， 下颌缘处有骨膜成骨

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　　右颧骨破坏，边界不清，其内有死骨形成。

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　　二、颌骨放线菌性骨髓炎

　　特点：放线菌引起的、慢性肉芽肿性和化脓性病变 颌骨损害为软组织放线菌病侵及颌骨。 放线菌是内源性寄生菌，存在于龋洞、牙周袋、扁桃体窝等处。抵抗力低时侵入软组织、骨内。 [临床表现] 慢性多见;青壮年男性好发;见于下颌骨后部。 硬性软组织包块进行性缓慢增大。 多发窦道形成，窦道深在，肉芽组织或脓液中含菌体及菌丝形成黄色颗粒样物质，即“硫磺颗粒” 不同程度开口受限。

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　　颌骨放线菌性骨髓炎影像表现

　　骨质破坏，呈多发大小不等透亮区 周围反应性骨质增生，骨质密度增高 骨膜成骨致骨膜明显增厚，颌骨膨隆畸形

　　右下颌骨体部密度增高，但其内有局限性密度减低影像，体部稍有膨隆畸形

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　　第7节 颌骨化学性坏死一、颌骨砷毒性坏死

　　三氧化二砷作为牙髓失活剂 [病因病理] 药物渗出根尖孔或与牙龈组织接触可致骨坏死 [临床表现] 患牙松动、叩痛，牙龈红肿并与牙分离，牙槽骨暴露，疼痛、口臭。

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　　右下第一磨牙已拔除，局部大块死骨形成，部分分离，下颌缘密质骨也有破坏

　　[影像学表现] 局部牙槽突破坏，密度减低， 根尖周见较大的密度减低区，境界清楚， 可有死骨形成。

　　颌骨砷毒性坏死的影像学表现

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　　二、颌骨磷毒性坏死

　　[病因病理] 长期接触磷蒸气致慢性磷中毒。 磷沉积于骨中，使生长发育阶段的松质骨显著增生;生长停止后，使骨膜增生;受累骨减少对钙盐的吸收，变得脆弱。 [临床表现] 口腔粘膜及牙龈暗红无光泽，可轻度充血和糜烂 牙周出血、溢脓，侵及牙槽骨使牙酸痛、叩痛、松动脱落，咀嚼无力及蒜样口臭。 神经症状、呼吸道刺激症状、消化道症状

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　　颌骨磷毒性坏死的影像学表现

　　双侧牙槽骨不同程度骨质增生硬化 不同程度牙槽骨吸收 病变区骨硬板模糊不清或消失，牙周膜间隙增宽。 颌骨骨质稀疏，呈虫蚀样，与正常骨境界不清，其间见点粒状或条索状密度增高影

　　多数牙残根形成，牙槽骨吸收，根尖周局限性密度减低，外围骨质明显增生

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　　双膦酸盐相关颌骨坏死

　　双膦酸盐广泛用于骨质疏松、恶性肿瘤相关的骨骼疾病及高钙血症。 诊断标准：双膦酸盐用药史，在未接受头颈部放疗的前提下，出现颌骨暴露时间超过8周。 多发生于下颌骨。 局部骨硬化，骨硬膜的下颌管壁增厚、密质骨沉积导致颌骨膨隆。

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