心肺复苏与电除颤指南.ppt

　　心肺复苏与电除颤指南

　　心肺复苏与电除颤指南心肺复苏与电除颤指南 一、定 义 ◆1. 心肺复苏 ：(Cardio-Pulmonary Resuscitatio ) 是针对心脏、呼吸骤停者所采取的急救措施 以挽救其生命。即胸外按压形成暂时的人工循环，电击除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动，人工呼吸纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。 ——中国心肺复苏指南?

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　　一、定 义 ◆1. 心肺复苏 ：(Cardio-Pulmonary Resuscitatio ) 是针对心脏、呼吸骤停者所采取的急救措施 以挽救其生命。即胸外按压形成暂时的人工循环，电击除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动，人工呼吸纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。 ——中国心肺复苏指南?

　　一、定 义

　　2.心脏骤停(cardiac arrest)：是指心脏射血功能(搏动)突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。导致心脏骤停的病理生理机制最常见的是快速型心律失常(室颤和室速)，其次为缓慢性心律失常或心事停顿，较少见的为无脉电活动。

　　心脏骤停

　　1.病因：可由心血管系统(冠心病、心肌病、离子通道病等)、呼吸系统(窒息、溺水、异物阻塞等)、中枢神经系统(卒中等)的疾病，以及电击、药物、酗酒、大出血、过敏、中毒、创伤等引起。 其中仍以心血管疾病占据多数。

　　2.病理生理 ：心脏骤停后，主要损害(缺氧所致)依次为 大脑 -→心肺系统 -→肾脏及内分泌…… 脑组织占体重的 2% 静息时耗氧量占人体氧总摄取量的 20% 血液供应量为心排出量的 15% 大脑只能有氧代谢，没有氧储备。 5分钟是大脑的G(葡萄糖)和ATP(三磷酸腺苷)储存耗竭的时限!

　　心跳骤停

　　常温下耐受缺氧时限 大脑 4～6分钟， 小脑 10～15分钟， 延髓 20～30分钟， 脊髓 45分钟， 交感神经节 60分钟， 心脏和肾脏 30分钟， 肝脏 1～2小时， 肺脏 时间更长。

　　心脏骤停的严重后果以分秒来计算： ● 3～5 秒： 黑蒙 ● 5～10 秒： 昏厥 ● 15 秒左右： Adams-Stokes综合征发作 ● 10～20 秒： 意识丧失 ● 30～60 秒： 瞳孔散大 ● 60 秒： 呼吸渐停止 ● 1～2 分钟： 瞳孔固定、二便失禁 ● 3 分钟： 开始出现脑水肿 ● 6 分钟： 开始出现脑细胞死亡 ● 8 分钟： “脑死亡” ●心肺复苏的——“黄金6分钟”

　　三、时间就是生命!

　　四、时间就是生命!! 心脏骤停时间内复苏 CPR成功率 1min >90% 4min >60% 6min >40% 8min >20% 10min 几乎0 % 即：每延长1分钟施救，成活率就下降10%!

　　㈠ 心脏呼吸骤停临床表现 1、心音及大动脉搏动消失; 2、突然意识丧失; 3、叹息样换气或呼吸停止; 4、瞳孔散大; 5、紫绀; 6、血压0/0等 尸癍一般在死后2～3小时开始出现(快的30分钟) ㈡ 临床判定 突然意识丧失+呼吸停止+大动脉搏动消失

　　五、心脏呼吸骤停的判断

　　意识丧失识别

　　判断： 医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸(即无呼吸或仅仅是喘息)则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR，不在推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。 →重呼轻拍

　　脉搏检查

　　●1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉 ●医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如 10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED (自动体外除颤仪(automated external defibrillator) (如果有的话)。

　　颈动脉搏动识别

　　判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。 2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。

　　单人施救步骤(CAB)

　　判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫 识别 ：不呼吸或仅仅是喘息 ,摸颈动脉搏动

　　无意识脉搏立即胸外心脏按压30次, 同时启动急救系统,请旁人帮助(AED).

　　心肺复苏 基础生命支持(BLS) 高级生命支持(ACLS)

　　CPR的三个阶段

　　基本生命支持(BLS)

　　进一步生命支持(ACLS)

　　延续生命支持(PLS)

　　三个阶段——核心技术

　　·第一阶段——第一个CABD (基础生命支持,BLS) 公众普及 C心脏按压 A开放气道 B人工呼吸 D除颤 ·第二阶段——第二个ABCD (进一步生命支持,ACLS) ICU专业人员普及 A 气管插管 B 正压通气 C 心律血压药物 D 鉴别诊断 ·第三阶段——(延续生命支持PLS，脑保护) 复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗

　　步骤

　　C.胸部挤压。 A.保持气道通畅。 B.人工呼吸。

　　第一阶段——第一个CABD

　　胸外心脏按压要领

　　. 有力、连续、快速 按压部位 按压深度 按压频率 按压姿势 按压方式

　　心肺复苏—BLS(C-胸部按压部位识别)

　　胸部按压： 部位：胸骨下1/3交界处 或双乳头与前正中线交界处 定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。

　　两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁

　　按压姿势示意图

　　以掌跟按压

　　按压姿势示意图

　　心肺复苏—BLS(C-胸部按压方法)

　　胸部按压： ●按压方法： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。

　　5~6cm

　　错误：肘部弯曲

　　按压频率为100~120次/分 垂直下压5~6厘米 20-40Kg 按压:通气 30︰2

　　胸外心脏按压的频率和呼吸比

　　婴幼儿胸外心脏按压方法

　　定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压;或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：幼儿至少2.5～3.5厘米，婴儿至少1.5～2.5厘米按压频率：每分钟至少100次。

　　心肺复苏—BLS(A-开放气道)

　　●去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。 ●仰头-抬颏法 托颌法(外伤时)

　　心肺复苏—BLS(A-开放气道)

　　仰头-抬颏法 将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。

　　心肺复苏—BLS(A-开放气道—托颌法)

　　将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。

　　仰面抬颏法

　　要领：用一只手按压患者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。

　　人工呼吸方法(口对口)

　　口对口：开放气道→捏鼻子→口对口→ “正常”吸气→缓慢吹气(1秒以上)，胸廓明显抬起，8-10次/分→松口、松鼻→气体呼出 胸廓回落 避免过度通气

　　心肺复苏—BLS(B—球囊面罩)

　　体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。 手法：EC手法固定面罩 1、C法—左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法—中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手挤压气囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓扩张，超过1s

　　2015版CPR最主要改动

　　1、 BLS的数据变化 (1)胸外按压频率由2010年的“至少100次/分”改为“100~120次/分” (2)按压深度由2010年的至少5cm改为5~6cm (3)人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变(30：2)

　　2015版CPR最主要改动

　　2、BLS其他注意事项 保证每次按压后胸部回弹每次抬起时，掌根离开胸壁 强化按压的重要性，按压间断时间不超过10s 体征评估从“3步”变成“2步”评估患者意识后同时评估呼吸和脉搏

　　心脏骤停后综合征的治疗—远期

　　CO(心排出量：静脉回流及心肌收缩力)↓→全身缺血导致组织器官损伤及再灌注发生损伤 脑损伤 心肌功能障碍 全身缺血再灌注反应

　　2015版心肺复苏与心血管急救指南新变化

　　一、 将“A-B-C”改变为“C-A-B” 二、“生命链”延长至5环节 三、几个数字的变化 四、基本生命支持(BLS)的主要改变 五、成人高级心血管生命支持(ACLS) 六、复苏后仍要积极的救治

　　新版心肺复苏操作变化理由

　　将“A-B-C”改变为“C-A-B”理由如下 ： 一、大多数心脏骤停发生于成年人，心脏骤停存活率最高的患者是心律为室颤(VF)或无脉性室速(VT)的心脏骤停者，这些患者CPR的关键起始措施是胸部按压及早期除颤。 二、“A-B-C”程序中，胸部按压往往被延迟，因为目击者要开放气道，给予口对口呼吸或应用屏障器具或其他通气装备。将程序改为C-A-B，则胸部按压可迅速开始。 三、开始先做胸部按压，可以保证有较多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能够为患者提供通气，但至少可以完成胸部按压。 四、施救者对发生心脏骤停最可能的原因制定复苏救治程序是合乎情理

　　新版心肺复苏操作变化理由

　　将“生命链”延长至5环节： 生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： (1)早期识别与呼救; (2)早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击 者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR;对多数 院外CA的患者，目击者仅实施胸外按压的CPR(Hands- Only CPR)获得的效果与传统CPR (按压结合人工呼吸) 的 效果相似。 (3)早期除颤：如有指征应快速除颤; (4)有效的高级生命支持(ALS); (5)完整的心脏骤停后处理。

　　心肺复苏终止指标

　　①病人已恢复自主呼吸和心跳。????? ②确定病人已死亡。 ③心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。

　　药物应用

　　给药途径： 外周静脉通路：及时建立是用药的关键，弹丸式给药，给药后应迅速推入等张晶体5~10ml。 中心静脉通路：有可能的尽量采用。 气管插管：第二用药途径。可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺等。或稀释至5~10ml，用细管滴入。在人工呼吸的情况下，药物能很快进入细支气管和肺泡内，并被吸收入血。 心内注射不仅会打断胸廓按压，而且有损冠状动脉和心肌，甚至引起心包积液、气胸等。

　　肾上腺素

　　小剂量兴奋α受体，大剂量兴奋β受体为主，增加冠脉灌注压，改善自主循环恢复。 量效关系曲线：最佳效应范围为0.045~0.20mg/kg。大剂量可增加自主循环恢复率，但不增加心肌损害。 首次剂量为1.0mg，间隔3~5分钟重复一次，如无效可以1.0mg~3.0mg~5.0mg，或者0.1mg/kg/次 有人认为肾上腺素首次剂量1mg,以后每次剂量可倍增，在心跳恢复以前没有限量的概念，但过量可导致心功能不全、心率失常和神经系统损害。

　　多巴胺

　　内源性儿茶酚胺类药物，去甲肾上腺素在外周的化学前体 适应症：无低血容量但血压低于90mmHg, 合并组织血流灌注不足，少尿或神志不清 使用方法： 2~4ug/kg/min：兴奋多巴胺受体， 5~10ug/kg/min：β受体正性肌力作用、改善心肌灌注和静脉收缩 10~20ug/kg/min： α受体作用占主要地位

　　利多卡因

　　适应症：室颤、室速和恶性室早，地位已明显下降，作为二线用药 使用方法：首剂静推1.0~1.5mg/Kg，如有必要，两分钟后重复此剂量，然后静滴维持，2~4mg/min，总剂量可达3mg/Kg 副作用：语言不清、肌肉抽动、眩晕、心动过缓、心肌和循环抑制

　　碳酸氢钠

　　正确的CPR和充分给氧是缓解酸中毒的主要缓冲剂。如果在通气不充分时给予碳酸氢钠，产生大量的CO2不能被排出体外，而通过血脑屏障进入脑组织，导致神经中枢损伤。 及时适量补充对纠正由于缺氧、低灌注导致的代酸也很重要。

　　电除颤

　　电除颤概念: 除颤又称心脏电复律，是高功率和短时限的电脉冲，通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维瞬时同时除极，中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦性心律。

　　并发症

　　1、局部皮肤灼伤 2、栓塞 3、心律失常 4、急性肺水肿 5、其他偶有心脏损伤，心肌酶谱升高血压下降。

　　心脏除颤技术

　　除颤的临床应用 在急症医学中，各种原因导致的心搏骤停，心电图 表现形式： 室扑或室颤：心脏不能有效射血 心脏电机械分离：虽然有心脏电活动，但不能 产生有效的心脏机械收缩，无心音及血压 心跳停止：既无心脏电活动，也无心脏收缩， 心电图呈直线 终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤

　　电除颤的原理：

　　选一适当的电流，在2—3毫秒内经胸壁(胸 外电除颤)或直接经心脏(胸内电除颤)，使 75—100%的心肌细胞在瞬间同时处于除极化处于 不应期，打断导致心律失常折返环或消除异位兴奋灶 从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动，达到重建 窦性心律的方法。

　　心脏电复律选择

　　同步电复律： 利用患者心电图中R波来触发放电，此电流落在R波降支, 使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，从而脱离心 室易损期. 适应于房颤、心房扑动、室上性心动过速 避免诱发心室颤动。用于转复心室颤动以外的各种异位 性快速心律失常。 非同步电复律： 在心动周期中任何时间放电 适用于心室颤动、心室扑动

　　直流电除颤器和交流电除颤器比较

　　直流电除颤器： 释放的电能比交流电强，放电时间短，所耗总电能小 肌肉收缩较轻，身体产热小，易携带，可同时作EKG 不足：兴奋交感神经系统， 除颤后易出现快速性心律失常 交流电除颤器 不足：对副交感神经有兴奋作用，终止室颤后 可能有一过性的慢性心律失常或房室传导阻滞

　　电除颤方法

　　胸外心脏电除颤 电极板准备： 直径 成人 9—13cm 儿童 6—9cm 目前多数除颤器备有7 × 9cm和4 × 5cm两种 板面要均匀涂上一层导电膏 或浸有生理盐水的纱布

　　电极板的放置位置: 正极(APE)：放置在左乳头下方，心尖部，电极板中心位于左腋前线上 负极(STERNUM)：放置在右锁骨下，胸骨右缘外 右侧卧位时：负极放在左肩胛下区与心脏同高,正极放在心前区

　　能量的选择

　　成人：200J、300J、360J顺序进行 儿童：首选2J/kg，以后按3J/kg、 4J/kg 、5J/kg 依次递增 体内除颤：成人 20-80J 小儿 5-50J 如连续除颤2—3仍未成功，应采取其他心肺 复苏措施 放电除颤： 除颤者和其他人员不要接触病人和病床，电极板 紧贴病人皮肤不留空隙，放电后，电极板不要离开 病人皮肤，观察心电情况，判断除颤效果

　　电除颤的时机

　　成功率和室颤时间的长短密切相关 室颤时间短：多为粗颤，心肌缺血缺氧轻，成功率高 室颤时间长：多为细颤，心肌缺血缺氧重，成功率低 室颤发生后 2分钟内除颤 成功率 70—90% 3—4分钟除颤 成功率 40—60% 超过4分钟 不足 10% 所以最佳时间窗 2分钟 有效时间窗 4分钟 心跳骤停30秒内，直接电除颤，争分夺秒

　　电除颤的注意事项

　　1 快速证实心跳骤停：意识消失、颈动脉股动脉搏动消失,呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出,瞳孔散大、心电图直线 2 除颤果断、迅速、争分夺秒 3 心肺复苏中除颤，因每次除颤而中止心外按压的时间,要尽可能短，要在呼气末放电除颤，以减少跨胸电阻抗 体重和心脏大小：决定电能大小的选择 电极板和局部阻抗：电极板小、和胸壁接触不严密、电极板位置过近、电极板之间形成短路，电流不能通过心脏 除颤同时，用药纠正酸碱失衡和电解质紊乱，利于除颤成功

　　心肺复苏—BLS(CAB总结)

　　总 结

　　1、高质量的心肺复苏 2、早除颤(一旦除颤仪器准备就绪，就直接除颤) 3、早施亚低温(选定在32到36度之间) 4、 综合的心脏骤停后治疗

　　新解：低温治疗

　　所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。

　　若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音!对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。

　　新解：瘾君子的福音

　　新解：加压素被「除名」

　　10 年版指南认为一剂静脉 / 骨内推注的 40 单位加压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南「除名」。 如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。 有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。

　　新解：及早冠脉造影

　　新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。

　　新解：及早PCI

　　患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。 　　如果STMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。

　　有关心肺复苏的药物应用

　　肾上腺素1mg静注，每3~5分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素

　　胺碘酮 首选抗心律失常药(房性、室性) 首剂300mg 阿托品 不建议在心肺复苏过程中应用于无脉电活动及心跳停止的患者

　　复苏其它措施

　　积极补液，维持水电平衡 纠正酸中毒 NaHCO3 (除了已知患者存在代谢性酸中毒、高钾血症和三环类抗抑郁药中毒 3 种情况 外，美国心脏协会心肺复苏指南(ACLS) 不建议常规使用碳酸氢钠) 血气分析 监护、评估

　　何时停止CPR(院内)

　　经高级生命支持后仍无循环、呼吸 致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效 终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结 有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证

　　不宜CPR者

　　禁忌证 胸壁开放性损伤 肋骨骨折 胸廓畸形 心包填塞 可选择不施救者 疾病终末期患者(心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者)

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　　THE END

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