电除颤.ppt

　　电 除 颤

　　引 言

　　电除颤的产生，起源于一个偶然事件：1774年，法国一个三岁的小女孩名叫sophia Greenhill不幸从楼上摔下而引起心跳骤停，医生诊断为死亡后，一名非医务人员意外在她的胸部电击后起死回生。 1775年Abilgard进行实验研究时发现鸟电击而死亡，再次电击后又突然飞走。

　　电 除 颤

　　定义目的原理

　　适应症禁忌症

　　模式类别

　　简要三步骤

　　具体步骤

　　注意事项

　　常 见 并 发 症

　　电 除 颤

　　电除颤定义

　　用较强的脉冲电流在极短的时间内经 胸壁或直接经过心脏来治疗异位性快速 心律失常，使之转复为窦性心律的方法。 又称为电复律或电击 是提高室颤患者急救存活率的关键

　　电除颤目的

　　电除颤并非重新启动心脏，它只 是打击心脏，使室颤或其他异常心脏 电活动停止，如果心脏仍有活性，有 时或许能够产生窦性心律。

　　电 除 颤 原 理

　　电除颤时高能量的脉冲电流通过心脏，由于电流量强大而足以使大部分(约75%以上)心肌同时除极，然后由最高自律性的起搏点(通常为窦房结)控制心脏，而达到除颤的目的

　　电除颤模式

　　同步除颤：可以控制放电时间，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，使电击脉冲刚好落在R波降支上，避免放电时击中心室易颤期(T波顶点前20-30ms)而引起室颤的可能。 非同步除颤：电击时能量立即释放，与心脏细胞的反应周期无关。

　　电除颤类别

　　单相波除颤

　　双相波除颤

　　释放的电流在一个特定时限是正向的,而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为 负向

　　单方向 释放电流

　　电除颤类别

　　1.除颤所造成的心肌 损伤主要取决于波形 的峰值电流而不是使 用能量的焦耳数 2.双相波除颤平均电 流比单相波高， 峰值电流比单相波低。

　　单相衰减正弦波

　　双相锯齿波

　　双相波除颤120J相当于单相波除颤200J的能量 目前认为双相波比单相波更有效，且用的能量低

　　电除颤类别

　　电除颤适应症

　　同步电除颤：房颤、房扑、室速、室上速等 非同步电除颤：室颤、室扑或无脉性室速 (R波不可辨别)

　　电除颤适应症

　　室颤：P波、QRS波、T波均消失， 代之以大小不等、形态各异f波 频率300-500 次/分

　　电除颤适应症

　　室扑：P波、QRS波、T波均消失， 代之以正弦波，波幅大而规则， 频率150-300 次/分

　　电除颤适应症

　　1.心室颤动和心室扑动 立即使用非同步电除颤，越早越好。若电击前室颤波很细小，可以静脉注射肾上腺素，使细颤变成粗颤便于电击后复跳。

　　电除颤适应症

　　2.室性心动过速 室性心动过速药物治疗无效或伴有严重血液动力学障碍及频发阿斯综合症应紧急行同步直流电电击复律。

　　电除颤适应症

　　3.心房颤动 (1)血液动力学不稳定的急性房颤患者，如果没有禁忌症应即刻给予同步直流电复律; (2)房颤合并预激综合症时，如心室率过快(>200次/min)时应考虑同步直流电复律，当心室率达250次/min，应立即给予同步直流电复律; (3)药物复律失败的阵发性或持续性房颤，且有维持窦性心律适应症者，体外直流电复律常作为一线治疗。

　　电除颤适应症

　　4.心房扑动 电复律对心房扑动有较高的转复率，成功率几乎为100%，且所需能量较小，50J以下能量电击，95%的患者可转复为窦性心律，故有人提出电复律是终止心房扑动的首选方法，特别是快速心室率引起的低血压、心衰或心绞痛者可立即同步电复律。

　　电除颤适应症

　　5.阵发性室上性心动过速 对血液动力学不稳定的阵发性室上性心动过速患者，无论是窄QRS还是宽QRS型，均应立即行直流电转复治疗

　　电除颤禁忌症

　　1、洋地黄中毒者 因洋地黄使心肌应激性增高易诱发室颤，故此时电刺激可引起不可逆的心跳停止 2、室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞 3、房颤、房扑伴缓慢心室率和病态窦房结综合症 4、尖端扭转型室速或多形性室速伴有低血钾者，Q—T间期延长者需慎用电复律

　　除 颤 操 作 按 钮

　　(Gp:) 4

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 1

　　充电按钮(Charge)

　　(非)同步按钮(Sync)

　　电击按钮(Shock)

　　能量选择/电源控制(Enery Select/Power Control)

　　除 颤 简 要 三 步 骤

　　充电

　　电击

　　能量选择

　　1

　　3

　　2

　　电极板位置

　　胸前位(左右位) 心尖部：避开胸骨，左锁骨中线第4、5肋间 沿心脏长轴放，电极板中线与腋中线齐 心底部：胸骨右缘第2肋间 前后位 胸骨左缘2肋间 左背部肩胛下 避开起搏器位置

　　电极板位置对电击效果的影响

　　非同步电除颤具体步骤(一)

　　(Gp:)

　　4、取出电极板,表面涂以导电糊或生理盐水纱布

　　6、安放电极板：左右法、前后法

　　3、确定除颤器处于非同步状态

　　1、迅速将病人平卧于木板床或床上垫一木板

　　5、能量选择

　　2、插电源、启动心电监护仪

　　7、充满电(有指示灯亮、警鸣音提示)

　　非同步电除颤具体步骤(二)

　　8、 再次确认病人有VF

　　9、放电：双拇指同时按前面的电击按钮

　　10、自动走纸记录心电图波形

　　13、记录

　　11、放电后置于监护位1，并立即CPR2分钟

　　12、擦净病人胸前、电极板上导电糊

　　电除颤具体步骤情景模拟(一)

　　抢救室来了一个心慌胸闷的病人 核对床头卡及腕带，评估病人： “某某，你好，哪里不舒服?”“心脏。” “多长时间了?”“半小时。” “以前有心脏病吗?”“有。” “多长时间了?”“半年。” “多大年纪了?”“70岁。” “体重多少?”“100斤。” “皮肤有破损吗?”“没有。” “有酒精过敏吗?”“没有。” “安装过起搏器吗?”“没有。” “身上有手机、手表、项链等金属饰品吗?”“有。”“请交给家人保管。”

　　电除颤具体步骤情景模拟(二)

　　确认硬板床，两手按床 “我去准备监护仪，你稍等一会，有事请按铃。” “环境安全安静，使用隔帘，清除无关人员。” 护士洗手戴口罩 准备物品： 75%酒精、棉签、弯盘、心电图纸、电极片、导电糊或生理盐水纱布4层、记录单、笔、砂轮、换药碗2个(一个盛2块干纱布、另一个盛5块含75%酒精的湿纱布) 除颤仪——看安装的心电图纸是否足够、打开电源看走纸是否正常、电极贴于手指看是否有波形、试充放电100J看是否正常

　　电除颤具体步骤情景模拟(三)

　　再次核对床头卡、腕带，“某某，你好，医生让我给你做个心电监护，了解你的心脏情况，请你配合。” 接电源，开机，调Ⅱ导联、振幅、报警 75%酒精棉签脱脂胸部皮肤、干棉签擦干，必要时砂轮打磨脱脂 接三个电极片红黄绿分别贴于皮肤 盖好被子 评估并打印心电图，按条图键 洗手、记录

　　电除颤具体步骤情景模拟(四)

　　巡视病房，看到室颤波形 “时间某点某分，病人发生室颤，老师快喊医生来抢救病人。” 右手拿Apex(心尖区)电极板，左手拿Sternum(心底部)电极板 涂足够导电糊，对接均匀，调150J能量 “双相波，非同步，150J” (Sync键不亮，不需按键) 干纱布擦干胸部皮肤 “旁人离开。”

　　电除颤具体步骤情景模拟(五)

　　放置电极板，Apex(心尖区)电极板置于病人左锁骨中线第4、5肋间， Sternum(心底部)电极板置于胸骨右缘第二肋间(就在右锁骨下)，两电极板相距10cm以上 充电150J(右手大拇指按侧面充电按钮) 再看监护仪，“病人仍为室颤，旁人离开。”术者身体离开床缘 术者两臂伸直，以9-13Kg力量按压，使电极板与胸壁皮肤紧密接触 放电，除颤(左右手同时按前面的放电按钮)

　　电除颤具体步骤情景模拟(六)

　　监护仪调置监护位1，干纱布擦干胸部导电糊，立即CPR2分钟 再看监护仪，“时间某点某分，转为窦性心律。” 再打印心电图，按条图键 评估病人： “BP120/80mmHg HR80次/分 窦性心律，律齐，无皮肤灼伤、低血压、肺水肿、栓塞、心律失常、心肌损伤等并发症发生。”

　　电除颤具体步骤情景模拟(七)

　　整理病人——一湿一干纱布擦净胸部皮肤，盖好被子，继续监护 整理除颤仪——一干一湿再一干纱布擦净电极板，除颤仪充电备用 整理用物，污物处理 洗手、记录：发生室颤时间、除颤方法、能量、次数、效果、转为窦性心律 时间

　　电 除 颤 应 用

　　早除颤(第一目击者) 除颤时机的把握 连续3次除颤改为仅1次除颤 每次除颤后应先施行2minCPR后,再检查心电及脉搏 除颤所用能量

　　早除颤理由

　　1. 除颤是治疗室颤最有效方法; 2.在发生心跳骤停病人中,约80%为室颤所引起; 3.除颤成功率随时间流逝而降低——每延迟1分钟,除颤成功率将下降7%-10%; 4.室颤很可能在数分钟内转为心脏停跳，因此,尽早除颤是生存链中最关键的一环。

　　早除颤理由

　　早除颤在生存链中的重要地位

　　早呼救启动EMS 早CPR 早除颤 早ACLS

　　发生心脏骤停应立即进行CPR，1-3分钟后可考虑使用除颤仪，理由是室颤已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量，短时间的胸外按压可为心脏输送氧气，提高除颤并恢复自主循环的可能性。 对于有心电监护的患者，电击时间不应超过3分钟后进行CPR。

　　除颤时机把握

　　3次改为1次除颤的理由

　　连续3次除颤需100秒的时间，会延误胸外心脏按压的实施 采用单次能量足够大的除颤足以消除90%以上的VF,不需要实行连续递增式除颤 如果1 次电击未能终止VF，则再次电击增加的益处也很低，此时重新CPR或许使随后的除颤更有效

　　CPR2分钟后再检查除颤效果

　　1.即使除颤能消除VF,但很多患者会转为无脉心电活动或停搏，并且心脏会因血液灌流不足导致收缩无力。 2.在每次除颤后应继续施行2minCPR，以增加心脏血液灌流，使心脏有能量进行有效的收缩及泵血。

　　除 颤 能 量 选 择

　　成人除颤： 单相波：360J 双相波：120-200J(150J) 1-8岁儿童除颤： 首次：2J/kg 第二次及续后：4J/kg

　　电除颤次数

　　择期电复律：一般不超过3次 电除颤：N次

　　紧急电除颤

　　对致命性心室颤动、心室扑动，因 病情危急必须争分夺秒，只要无电复 律禁忌症，应立即电击复律，不需要 预先给药镇静或麻醉。

　　择期电复律的准备

　　1、向患者及家属说明治疗目的，消除思想顾虑，取得合作; 2、术前做好生化常规检查，特别注意纠正低血钾低血镁等电解质紊乱; 3、准备好急救药品器材，如氧气呼吸机吸引器等; 4、检查除颤仪同步装置性能，确保放电信号落在R波降支上; 5、病人应空腹6小时以上，复律前1小时口服苯巴比妥100mg; 6、建立静脉通路后将病人安置在硬板床上，便于必要时行CPR。

　　(Gp:)

　　电除颤常见并发症

　　1.心律失常

　　2.低血压

　　3.急性肺水肿

　　4.心肌损伤

　　5.皮肤灼伤

　　6.栓塞

　　电除颤并发症1

　　1. 心律失常 (1)常见为房性或室性早搏，窦性心动过缓和房室交界区逸搏，多为暂时性，一般不需处理; (2)窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞，多见于原有窦房结功能低下或房室传导系统有病变者，静脉滴注异丙肾或阿托品有助于提高心室率。

　　电除颤并发症2

　　2. 低血压 多发生于高能量电击后，可持续数小时，也可自行恢复;如血压下降明显可用多巴胺阿拉明等血管活性药物静滴。

　　电除颤并发症3

　　3. 肺水肿及心力衰竭 由于电复律后左房机械性功能受到抑制，或受到肺栓塞的影响而出现肺水肿及心力衰竭，可使用扩血管药物及利尿剂治疗，必要时给予机械通气治疗

　　电除颤并发症4

　　4. 心肌损伤 高能量电击后血清CK 、LDH 、AST升高，大多可在5—7天恢复正常。少数患者ECG可见ST—T改变，偶见异常Q波和高钾性T波改变。

　　电除颤并发症5

　　5. 皮肤灼伤 几乎所有患者在电复律后电极接触部位均有皮肤灼伤，可见局部红斑水疱，多由于电极板按压不紧、导电糊过少或涂抹不均匀者，一般无须特殊处理。

　　电除颤并发症6

　　6. 栓塞 心脏电复律后栓塞的发生率约为1.5%，多为心房栓子脱落所致;对于过去曾有反复栓塞史者，复律前应给予抗凝治疗。

　　电除颤注意事项

　　(Gp:) 1.

　　(Gp:) 2.

　　(Gp:) 3.

　　(Gp:) 4.

　　避免灼伤： 避开心电图电极 避开埋藏式起搏器 电极板与皮肤密切接触(9-13kg压力) 体瘦病人选用生理盐水纱布 电极板之间距离10-15cm，且皮肤干燥。

　　急救药械: 完好充电备用

　　病人准备： 去除病人身上的金属首饰;平卧木板床或身体下垫木板

　　功能正常，除颤安全 除颤前认真检查仪器;除颤时不要接触病人、病床或连接到病人身上的任何设备。

　　谢 谢