微生物检验的质量保证.ppt

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　　标题： 微生物检验的质量保证P63

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　　其他占位符： 一.概述 质量保证(quality assurance, QA)：是有计划、系统地评估和检测患者诊疗质量的整个过程，以便及时发现问题，采取有效措施，提高服务质量。 质量控制(quality control, QC)：是临床微生物学实验室为了保证检验结果实事求是地反映客观存在而建立的操作程序体系。

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　　其他占位符： 1.质控的意义：保证检验结果的准确，避免操作误差造成误诊或漏诊。 2.质控的内容：包括培养基、所用仪器、试剂、抗生素、标准菌株、操作过程等进行质量控制。 3.质控的分类：包括室内质控和室间质控。室内质控是由实验室内部制定并实施的，是质量保证的核心和基础;室间质控是由实验室外部的组织或机构对实验室进行的质量评价。

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　　其他占位符： 微生物室质量控制的环节

　　检验前：标本留取运送

　　检验中：标本合格判定，培养基， 试剂，仪器设备

　　检验后：结果报告

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　　标题： 检验申请(申请单或标识)

　　正文： 患者姓名、出生日期、病房和床号、年龄和性别 临床表现及当前所用抗菌药物 相关旅行史 标本来源 检验项目 感染类型或目标微生物 标本采集时间、实验室收到标本时间

　　第一节检验前的质量保证

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　　标题： 标本的采集

　　正文： 原始标本采集手册，包括 患者准备 不同部位标本的采集方法 标本运送要求 延迟运送时标本的贮藏方法 安全运送标本的方法 标本标识 标本采集指南应方便标本采集、运送者取阅

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　　标题： 标本的运送与接收

　　正文： 标本运送：根据申请检验项目的性质;标本采集指南规定的运送时间、运送条件、运送培养基。

　　1.所有标本必须立即送实验室，最好在2h内。 2.一般来讲，用于细菌培养标本的储存不超过24h，而病毒标本通常在4℃保存2~3d仍是稳定的。 3.包括厌氧菌在内，标本的适宜转运首先取决与标本的体积。少量标本应于采集后15-30min内转运。 4.对环境敏感的微生物不要冷冻(志贺菌，奈瑟菌属，流感嗜血杆菌)。 5.从一个单位转移到另一个单位的标本，不管距离如何，求严格注意标本的包装和标记说明。

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　　其他占位符： 标本接收： (1)无标签，不处理，与送检医生或护士联系。除由损伤程序而获得的标本(针抽吸物，体液或组织)，协商再处理。在报告上注明问题并记录校正措施。 (2)送检延迟，不要处理，提示送检者再送一个标本，在患者报告上注明“延迟后接收”。 (3)不合适的或泄露的容器，提示送检者再送一个标本，在患者报告上注明问题及所采取的校正措施。 (4)没有提供标本所适宜的条件，联系要求一个能满足条件的标本。(需厌氧送检的，需氧送检)。 (5)同一天内同一个检验条件的重复标本(血除外)，将标本置于正确的保护剂和温度下。通知送检者说明问题。 ※疑难杂症，罕见病例或传染性疾病的会诊—必须处理。

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　　标题： 可疑微生物信息而放弃的标本

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　　标题： 无菌液体标本的管理

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　　其他占位符： 一、 对检验人员的要求： 广泛的基础教育，专业化的实验技能培训，有经验的微生物学家监督的日常严格训练。 对不断涌入的新技术、新知识不断地学习。此外还要有高度的责任心和高尚的医德。

　　检验中的质量保证

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　　其他占位符： 人员要求： 负责人：本科，中级，五年 检验员：本科相关专业 临床微生物检验技术培训——资格证 新进人员：资格证 人员配置： 高中初级职称 各级检验人员 人员培训及考核:每年 人员管理：建立技术档案

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　　正文： 简言之，检验人员应 业务水平高，工作态度好。

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　　正文： 微生物实验室的管理： 应至少有一名经严格训练并长期从事以微生物检验的技术人员，全面负责实验室的工作，指导下级技术人员，并与临床医师和护理人员经常接触，向他们传输微生物知识。

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　　其他占位符： 实验室设置 标本接种，细菌鉴定和药敏，培养基配置等岗位 污染区，半污染区，清洁区 实验室管理 微生物实验室的生物安全制度《二级生物安全防护程序》 实习，进修，非本实验室人员 清洁消毒 污染处理 实验室质量管理，生物安全管理，人力资源管理

　　《实验室安全管理程序》

　　《室间质量控制管理程序》

　　《室内质量控制管理程序》

　　《实验室人员的配置及培训程序》

　　《工作人员职责设置程序》

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　　其他占位符： 此外，实验室内必须具备一本根据本实验室条件编写的标准操作手册，使之成为全体工作人员操作时共同遵守的标准程序，不得随意更改或简化。包括内容有： ①各级人员的职责和权限 ②实验室安全措施 ③标本采集和处理措施 ④开展项目和最低鉴定要求 ⑤培养基和试剂的配制方法 ⑥质量控制方案 ⑦常用参考数值 ⑧其他制度

　　操作手册

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　　其他占位符： 二、设备 A.高压灭菌和干热灭菌器：最好安装温度记录装置。 生物指示剂(嗜热脂肪芽胞杆菌ATCC7953、12980的培养液或菌片) 化学指示剂: 物理指征(定点温度计>1210C)等监视灭菌效果。 新购产品，大容量灭菌器。

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　　其他占位符： B.培养箱、冰箱、水浴箱：应在每日工作开始和结束时记录温度。 C.二氧化碳培养箱：须每日检查箱内的CO2含量，可用CO2测量仪，也可用血气分析仪测定。或用奈瑟菌生长试验。

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　　其他占位符： D.厌氧罐或厌氧箱：在罐中或厌氧箱内用美蓝或刃天青作为指示剂，无氧时均无色。 E.生物安全柜：若须更换滤网，则须由专门技术员人员进行。紫外线三月一检。

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　　其他占位符： F.细菌培养仪：对每批号培养瓶须进行少量生长试验。保证在有效期内使用。对仪器的每个瓶位须定期进行校正，保证应有的灵敏度。 G.微生物鉴定仪：应及时更新系统操作软件，使之能识别最新认识的微生物。

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　　其他占位符： 三. 试剂和耗材 (一)培养基的质量控制 1)原材料的挑选：应挑选各成分较稳定的试剂，各种化学试剂一般应选用分析纯。 2) 配制过程：按照实验室内操纵手册中培养基的配制方法、配制步骤和注意事项严格进行。

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　　其他占位符： 3). 一般质量控制 A. 外观：每种培养基应标注清楚。培养基应澄清、无浑浊，有浓度要求的培养基应观察失水情况。 B. 无菌试验：应对每批培养基的灭菌效果进行检测。 C. 培养基的量：斜面培养基的长度不超过试管的2/3;双糖铁培养基底层至少有1cm的直立段;MH平板的厚度应为4mm;其他平板厚度一般为3mm。 D. PH：配制完成的培养基PH应与规定的PH相差±0.2之内，应在室温条件下用PH计法测定。

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　　其他占位符： E. 性能试验：每一批新配制的、新购入的培养基，无论是分离，选择和鉴别培养基，均应用已知性质的标准菌株进行预测。 用于测试分离培养基性能的菌株，原则上应使用预期最难生长的细菌菌种，并应少量接种。

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　　其他占位符： Eg:

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　　其他占位符： (二)其他试剂 1. 生化试剂及染色液： 用于测定细菌各种生物学特性的试剂，必须注明配制或购入的日期，并注意有效日期以及贮存条件。由于试剂的稳定性不一致，有时须在测试同时进行阳性和阴性对照。 Eg: 新鲜血浆，3%过氧化氢 (表6-5) Eg:革兰染色—— 金葡，大肠 抗酸染色——堪萨斯分枝杆菌、大肠

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　　标题： 各种试剂的监控菌株(见书表6-5)

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　　其他占位符： 2. 抗血清的质量控制：抗血清的来源必须可靠。并根据说明使用与保存。冻干制品—水溶液的时间。未使用的抗血清应澄清。第一次使用，应用已知菌效价和特异性检测。每月用标准菌株进行一次测验。

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　　标题： 常用的抗血清和监控菌株

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　　其他占位符： 3. 标准菌株的来源和保存 1).标准菌株的来源：标准菌株是指具有典型的、稳定的生理生化特征，并被国际社会所认可的菌株。 卫生部药物生物制品鉴定所菌株保藏中心，美国菌种保藏中心(American Type Culture Collection, ATCC)等。各级临床检验中心下发的质控菌株也可作为实验室质控用的具有一定的标准菌株。

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　　其他占位符： 2). 标准菌株的保存 A.一般保存法：是最简单的菌种保存方法，适合大多数实验室，将细菌种于半固体培养基中，35℃培养18-24h后封盖1cm厚的无菌石蜡油，置4℃保存。 B.冷冻干燥法：为最可靠的菌种保藏方法，具有不改变菌种性状和保存时间长等优点，但需有专门的冷冻干燥设备。

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　　其他占位符： (三)抗生素与抗生素纸片 1.纸片扩散法的质量控制(培养基，菌液，纸片) A.培养基：MH琼脂，每批新购入的MH琼脂应使用标准菌株、已知在控的药敏纸片和标准方法进行测试。 金葡ATCC25923、大肠ATCC25922接种于MH培养基上，35℃温箱24-48h培养，细菌生长良好。 4mm厚度(100mm平板倒25-30ml)35℃孵育30min，ph=7.2-7.4 ，普通储存条件(2℃-8℃)可以使用7天。

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　　其他占位符： 其他用于药敏实验的培养基 HTM-流感嗜血杆菌(M-H琼脂粉;15μg/ml B-NAD; 15μg/ml 半羧基红素) GC-淋球菌 MH加脱纤维羊血-肺链

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　　其他占位符： B. 菌悬液浓度标准：常规用于纸片扩散法的菌悬液浓度为1.5×108CFU/ml，相当于0.5管麦氏浊度标准管。浊度标准管应按规定配制，并用分光光度计在625nm处测定吸光度指为0.08~0.10，为符合标准。每月更换标准管。使用前用旋涡混合仪剧烈震荡混匀后使用。

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　　其他占位符： C. 含药纸片： 以冷冻干燥法制备的质量最好，每张纸片的含药量要一致。使用前应置室温平衡1~2h，防止纸片表面产生冷凝水，用毕及时冷藏或冷冻保存。 -20℃可以保存一年，少量正在应用的纸片可以在2℃-8℃保存一周。 新购入的含药纸片每批用标准菌株和在控培养基，用标准方法进行测定。

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　　其他占位符： D. 实验过程及结果测量 配制好的菌悬液应在15min内接种至MH平板 接种后的平板应在室温平放3~5min，使平板表面的多余水分吸收。 然后将预先确定的抗微生物药物纸片贴到平板上，各纸片之间的中心距离不少于24mm ，于平皿边缘的距离不少于15mm。

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　　其他占位符： 纸片一旦接触琼脂表面，不应再移动位置。 贴好纸片的平板应在15min内翻转，置35℃孵育箱中18~24h。 平板最多2只叠放在一起，以保证整个平板受热均匀。 结果的测量应使用带表卡尺或精确度达1/10mm的其它量具。

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　　其他占位符： E. 质控菌株：NCCLS推荐的用于纸片扩散法的质控菌株有：金黄色葡萄球菌ATCC25923;大肠埃希菌ATCC25922;铜绿假单胞菌ATCC27853。流感嗜血杆菌ATCC49247(用于HTM培养基)，淋球菌ATCC49226(GC琼脂)肺链ATCC49619(用于5%羊血的MH培养基)

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　　其他占位符： F. 抑菌环的质控范围：每一种含药纸片对标准质控菌株测定的结果应符合附录中所列的范围，这些范围有95%的可信区间，连续20个试验的结果中，任何有一个以上的结果超出即认为失控，需寻找原因加以纠正。

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　　其他占位符： G. 质控测定次数：每批新的MH琼脂和含药纸片必须用质控菌株进行检测。继而每天与常规标本一起测定质控菌株以监控整个操作过程。

　　在符合以下条件时可减少测定次数：

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　　其他占位符： ①与常规标本一起连续测定质控菌株30日; ②每种药物与相应的每种细菌的30个抑菌环直径只有少于3个结果超出范围。 达到以上要求以后，可执行每周一次检测，如发现有一个不符和结果，应立即寻找原因加以纠正，如不能发现原因，则须立即改为每日检测。

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　　标题： 纸片扩散法常见的错误原因：

　　其他占位符： 质控结果记录错误 量取抑菌环直径读数错误 标准菌株被污染或其他改变 接种的菌悬液过浓或过淡 0.5管麦氏浊度标准管未摇匀或失效 孵育温度或气体环境不正确 MH培养基质量问题 含药纸片失效

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　　其他占位符： 2.稀释法 A.培养基：应使用MH肉汤，PH为7.2~7.4，并将Ca2+浓度调节至25mg/L，Mg2+浓度调节至10~12.5mg/L。 B.抗微生物药：标准品或参考品可来自国家权威鉴定机构，也可来自生产厂家提供的表明效价的标准品或参考品。 C.接种量：在液体培养基中不宜大量接种，因为极少数的耐药菌生长将造成判断错误。可接受的最终浓度为5X105 CFU/ml

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　　其他占位符： D.质控菌株：用于稀释法质控的理想质控参考菌株的MIC值应落在一系列被测抗微生物药物浓度的中间浓度附近。 常用菌株： 大肠埃希菌ATCC25922、35218 铜绿假单胞菌ATCC27853 金葡ATCC29213、43300 流感嗜血杆菌ATCC49247、49766 金黄色葡萄球菌ATCC25923对绝大多数抗微生物药物极其敏感，因而不适宜用于稀释法质控。

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　　正文： E.质控MIC的允许范围：见标准参考书目。 这些范围有95%的可信区间，连续20个实验中，任何有一个以上的结果超出即认为失控。 F.质控测定次数同纸片扩散法。

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　　其他占位符： 四、检验过程 1). 检验项目的申请、标本采集和运送 临床医师应准确把握检验项目的适用范围、标本采集时机和结果的临床意义，选择合理的检验项目和适当的标本送检，正确书写检验申请单。 微生物学实验室在收到标本后，核对申请单上内容和所送标本是否相符，送检的标本是否符合微生物学检验要求。如果不符，应注明理由退回。

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　　其他占位符： 2).直接诊断 A.对脓、脑脊液、胸腹水等无菌部位来的标本，可直接发现病原体，尤其是形态特征典型者，可作为初步报告给临床医师。 B.对痰标本的涂片检查，可确定标本是否合格，并可发现病原体。 C.对尿液标本的涂片检查，可发现病原体并进行初步计数，为直接药敏试验奠定了基础。 D.给下一步培养基和培养方法的选择提供了信息。

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　　其他占位符： 3).分离培养和鉴定 A.分离培养：使用多种适合于可疑病原菌生长的培养基和培养条件，或根据标本直接涂片选择不同的培养方法。 B.鉴定：按鉴定程序执行，尤其不可省略菌落形态观察和涂片染色镜检。

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　　标题： (三)检验结果的质量保证

　　其他占位符： 1. 室内质量控制 实验室人员应对以上各项的质量控制内容进行全面实施。对人员要及时进行培训和考核。 设立实验室审核人员，对标本和结果报告进行核对，并负责在日常标本中掺入模拟标本，进行盲点试验。

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　　其他占位符： 2.室间质量控制 (一) 机构 我国负责临床微生物实验室质量控制的部门是各级临床检验中心和参考实验室，负责定期或不定期地通过各项熟练程度考核和盲点试验检查各实验室的工作质量水平，进行总结和评估，针对各个薄弱环节，举办各种培训班，以便提高技术人员的水平。 各级实验室可同时接受国内、国际多个质量控制机构或参考实验室的质量评价。

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　　其他占位符： (二) 内容和方法 1.室间质量控制的一般性检查项目 1).培养基和试剂的配制记录、培养基的保存方法、灭菌质量、有效期。 2).室内全面质量控制的建立，室内工作人员的熟练程度的考核和盲点试验的进行情况，细菌检验操作的规范性。 3).设备的操作卡，操作人员的操作水平，设备的使用、保养、维修记录。

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　　其他占位符： 2. 熟练程度的考核 由质控管理机构发放模拟标本或菌种，接收的实验室知道菌种的来源、检验的内容和时间。实验室完成鉴定后在规定的时间内将结果反馈至检验中心或参考实验室，进行评价。

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　　其他占位符： 3.盲点试验 为了准确反映受控实验室日常处理临床标本的实际能力，较好的方法是进行未知标本的盲点质量控制(quality control blind unknow)。由质控管理机构将模拟标本混入临床普通标本，送入实验室进行常规测定。 实验室主管及实验操作者不知哪一个标本是来自质控结构的。实验结果由质控管理机构负责收回，进行评价。

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　　其他占位符： (三)质控结果的分析与评价 质控管理机构对每次质控结果进行统计分析，将每一实验室的结果与标准进行比较。根据参加的规模和鉴定的正确数，计算鉴定正确率及所有参加实验室的平均分，以及每个实验室的得分。

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　　其他占位符： 评分方法各有不同，美国以百分制计算 世界卫生组织对每一个正确的鉴定得3分，部分正确但可以接受的鉴定结果得2分，鉴定结果部分错误得1分，完全错误得0分。

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　　其他占位符： 对调查结果的统计分析和评估 1.绝对计分法(US) 正确菌株数 正确率(%)= ×100% 接受鉴定菌株总数 把每一实验结果与标准答案比较，统计出总的符合率。

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　　其他占位符： 2.相对计分法及评价标准 可按英国国家微生物学质量控制实验室的计分公式计算： 正确标本数-实验室平均正确数 得分数= 实验室平均正确数的标准差 负分：低于平均水平 正分：高于平均水平 <-1.96：低劣

　　评价标准 得分 >1.96 1.96～0 0 ～-1.96 <-1.96 评价 极好(A) 较好(B) 较差(C) 极差(D)

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　　其他占位符： 注意事项： 1)参加室间质评的实验室首先室内质控。因为室间质评一般3月一次，因此对问题的发现较迟。室内质控每天均在进行，能及时发现问题并及时纠正。 2)室间质评公布评价结果时以代号代表参加单位为好。 3)室间质评开始自愿，经过一段时间后应带有强自性的促进各实验室参加。参加室间质评能帮助参加实验室改进和提高工作质量。

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　　标题： 检验后的质量保证

　　正文： 检验后程序也叫分析后期，指检验后的全部过程，包括： 检验结果的评审与报告：制定“警告/危急”范围、标本周转时间;必要时，及时发送分级报告;危急值及时报告并记录 标本的处置：感染性废弃物

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　　其他占位符： 思考题： 1.微生物标本采集的基本原则 2.检验中质量保证的检查项目有哪些? 2.室间质量评价的内容和采取方法有哪些?

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　　THANKS