循证护理与临床护理实践.ppt

　　xx大学医学院护理系第二届学术论坛

　　学 生： 导 师： 副教授 方 向：外科护理

　　循证护理与临床护理实践

　　XX，女，石河子大学医学院20XX级专业学位研究生。导师是XX副教授，方向是外科护理。在校期间参与导师省级课题1项，院级课题2项。 入校前在湖北省十堰市人民医院工作10年，工作期间分别于2002年，2005年参与研究两项课题获得湖北省科技进步二等奖。发表过核刊论著3篇，省级论著4篇。

　　自我简历

　　导师简介

　　XX，女，主任护师，副教授。新疆维吾尔自治区人民医院护理部主任，石河子大学、新疆医科大学硕士生导师，专业方向为外科护理，共带教研究生21名。是《中华护理杂志》、《中华护理教育》、等杂志编委。 先后获得“乌鲁木齐地区南丁格尔式优秀护士”等荣誉称号、实用新型专利2项、主持/协助主持科研项目15项(其中国际协作科研项目1项，国家自然科学基金项目2项)，科研获奖12项，著书23部，发表论文114篇。

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　　(Gp:) 循证的背景和概念

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　　汇报内容

　　证据的特征

　　案例分析

　　循证护理的起源、发展和意义

　　证据的应用

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　　(Gp:) 循证的背景和概念

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　　证据的特征

　　案例分析

　　循证护理的起源、发展和意义

　　证据的应用

　　背景一

　　信息的海洋--- 全世界每年有1000多万医学论文发表在25000多种生物 医学杂志上; 每年约1540万项研究摘要被收录入Medline数据库中; 约35000项研究在Cochrane协作网中注册; 2005年全球护理专业期刊近500册，国内27册; 论文质量参差不齐。

　　面对如此多的专业文献，且文献数量在不断的 增长，而从事卫生保健活动的临床专业人员却 很难有时间从中选择并阅读对他们有用的文献， 因此，有了“循证”的提出。

　　背景二

　　“循证”就是围绕某一专题对全球所有的相关文献进行系统评价，然后根据系统评价形成浓缩性的专业信息和知识，并通过这浓缩性的专业信息和知识提供给实践中的卫生保健人员。

　　循证护理(EBN)，又称为实证护理或求证护理，是指将来自临床专家的研究、病人的愿望和现存的研究资源整合成为最佳的证据，来制定病人的卫生保健计划,EBN是20世纪90年代发展起来的一种新的护理观念。

　　概念-循证护理

　　循证实践 (EBP)是指以实证为基础的实践。指卫生保健人员将所能获得的最佳科学实证与熟练的临床知识和经验进行系统结合，并参照患者的意见，在某一特定的领域做出符合患者需求的临床变革的过程。

　　概念-循证实践

　　核心思想：是卫生保健领域的实践活动应以客观的研究结果为决策依据。

　　循证护理实践(EBNP)国际护理荣誉学会(2003 年)将其定义为：综合相关的最佳研究证据、护理 经验，个人、家庭及社会的取向与价值观成为新的 护理知识。

　　概念-循证护理实践

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　　(Gp:) 循证的背景和概念

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　　证据的特征

　　案例分析

　　循证护理的起源、发展和意义

　　证据的应用

　　循证护理起源于循证医学 20 世纪 70 年代，英国著名流行病学家 Archie Cochrane根据医疗卫生领域研究论文数量日益增多， 信息传播迅速，但研究的质量参差不齐的现状，提 出“对公开发表的随机对照实验进行系统评价”， 从而唤起了医疗卫生保健领域对系统总结、 传播 和利用临床研究证据的极大兴趣和重视。

　　循征护理的起源

　　循征护理的发展

　　1992年加拿大McMaster大学的著名内科学家 David Sackett正式提出“循证医学”的概念 1992年英国成立Cochrane中心 1993年在英国成立世界Cochrane中心协作网 并首次提出“循证护理实践”的概念

　　循证护理的发展

　　循征护理的意义

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　　(Gp:) 循证的背景和概念

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　　证据的特征

　　案例分析

　　循证护理的起源、发展和意义

　　证据的应用

　　来自临床护理 实践中的问题

　　术前需要采用剃毛的方式备皮吗? 术前禁食水的时间要求是多少? 保留导尿管更换的时间是2周吗? 集尿袋需要每天更换吗? 采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限 制吗? 压疮患者的创面用鹅颈灯烤，对吗? 对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗? 是否应该对ICU躁动的患者进行约束? ICU患者的眼睛护理有何要求?

　　临床实践中的问题

　　对问题的分析

　　临床证据的特征

　　证据的等级性

　　原始研究

　　RCT 类实验研究 队列研究，病例对照研究， 描述性研究，质性研究， 基础研究，按例报告，专业共识，专家意见

　　系统评价

　　证据摘要

　　专题证据 汇报总结

　　决策支 持系统

　　证据金字塔 证据5S模型

　　如:PACES

　　如：临床实践指南

　　如：Evidence summary

　　证据分级：质量等级和推荐等级

　　来源于Ⅱ、Ⅲ类证据。证据中 度有效，可考虑应用。

　　来源于Ⅳ类证据。证据在特定条 件下有效，应用时应谨慎。

　　A级推荐

　　B级推荐

　　C级推荐

　　来源于Ⅰ类证据。证据有效， 可强烈推荐给所有临床人员。

　　证据的等级性(续)

　　2.证据的多元性

　　证据来源的多元化

　　(Gp:) 以RCT的可参考性最强 但CCT、队列、病例对照、描述 性、质性研究、基础研究的的结 果经过评价后也可以成为证据。

　　证据的形成与所处情景特征密切相关，将证据进行推广，则考虑应用情景的特征：

　　证据应用的可行性(客观上可行吗?)

　　证据应用的适宜性(有文化差异、成本上、公平性上?)

　　证据应用的临床意义(医务人员、病人接受吗?)

　　3.证据的情景相关性

　　4.证据的动态变化性

　　不要将证据固化 更不要将证据“神话” 证据应定期更新 例：CPR 2010 C-B-A(Ⅲ-b级证据，C级推 荐)，30：2( Ⅱ -b级证据，B级推荐)

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　　(Gp:) 循证的背景和概念

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　　证据的特征

　　案例分析

　　循证护理的起源、发展和意义

　　证据的应用

　　如何应用证据解决临床问题?

　　界定临床护理问题，并结构化 PICO、PECO

　　检索文献：首先查找有无问题

　　判断能否直接应用该证据：是否具有可行性，适宜性，临床意义?

　　查看证据的有效性、查看等级

　　直接应用证据

　　本土研究后应用证据

　　开展原始研究

　　已有的原始研究质量不过关

　　无现存证据也无原始研究

　　有

　　有

　　不确定

　　无

　　第一步 如何界定循证问题?

　　界定循证问题

　　要求： 问题应具体，可化解为检索的关键词，循证问题不 能过泛。 PICO-D程式(针对量性研究) (1)P(Population) 研究对象 (2)I(Intervention) 干预方法 (3)C(Control) 对照措施 (4)O (Outcome) 结局指标 (5) D (Design) 研究设计

　　第二步 寻找证据 如何查询循证资源?

　　制定检索式

　　确定数据库

　　检索循证资源

　　(Gp:) 先检索经过评鉴的EBM资源： 1.Cochrane library 2.临床证据 3.最佳实践 4.临床实践指南：美国国立指南库、 英国指南库等。

　　举例：预防肿瘤病人化疗或放疗后并发口腔溃疡 关键词：“化疗”、“5-Fu”、“0.05%的碘伏嗽口液”、“口腔黏膜溃疡”、“口腔溃疡”、“预防”等。 首先选择RCT研究进行检索 再扩大检索面，包括其他设计的研究(非随机对照实验、队列设计、病例对照设计等)

　　(Gp:) 最后，检索行政领域的循证资源： JBI library(澳大利亚循证实践中 心)循征实践期刊： 中国循证医学杂志(Cochrane 中国 分中心举办)

　　(Gp:) 再次，检索原始研究和原始论文 中文文献： 中国期刊全文数据库：CNKI，清华同方 中文科技期刊数据库：VIP，维普 万方数据资源系统 英文文献：Medline;PubMed

　　第三步 如何评鉴原始文 献的质量?

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　　不同设计的研究论文的评价标准

　　对RCT论文的评价

　　对队列研究论文的评价

　　对病例对照研究的评价

　　对质性研究论文的评价

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　　不同设计的研究论文的评价标准

　　描述性研究、病例系列

　　经验总结、案例分析、专家意见类

　　对经济成本类论文的评价

　　对系统评价文章的评价

　　例：对RCT 论文的评价

　　样本是否被真正的分配到实验组和对照组?(真正随机?准随机(出生日期、床号、入院日等)?分层随机?) 研究对象是否设盲? 研究者是否设盲? 结局指标的测量者是否设盲? 实验组和对照组基线是否可比? 是否描述样本流失?流失的样本是否也纳入分析? 实验组和对照组是否除了干预措施外，所接受的其余措施都一样?(要求随机，盲法，分配隐藏) 所有研究对象的结局指标是否采用同样的方式进行测量? 结局指标测量的方法有信度吗? 所应用的统计方法合适吗?

　　第四步 如何综合同类文献?

　　合一-证据综合

　　通过系统评价进行证据综合

　　1

　　2

　　3

　　4

　　第五步 如何将系统评价简 约化，使证据易于传播?

　　总结传播证据

　　1.标注证据的等级或推荐意见 2.将证据和信息简约化，组织成简洁易读的形式： 系统评价 经过质量评价 总结提炼结论 标注证据来源等级形成简洁明了的循证资源 3.详细了解目标人群对证据的需求 4.以最经济的方式传递证据和信息

　　四步骤：

　　构建“临床实践指南”

　　“临床实践指南”是在循证实践观念下形成的一种直接指导临床护理实践的形式。 它由就某类护理干预措施的所做的多项系统评价进行提炼，形成对该项干预措施有效的明确、清晰、有依据的推荐意见。 在形式上具有相当的灵活性，并允许专业上不同的观点存在，同时其构建过程以循证为方法论，更为严谨。

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　　(Gp:) 循证的背景和概念

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　　证据的特征

　　案例分析

　　循证护理的起源、发展和意义

　　证据的应用

　　案例分析：通过循证解决 临床问题

　　临床问题

　　新生儿使用酒精进行脐部护理是较 自然干燥发生脐炎的几率低?

　　Patient

　　Intervention

　　Control

　　Design: RCT

　　Outcome

　　检索循证资源

　　确定检索式：

　　(Gp:) 首先选择RCT研究进行检索，再扩大检索面，包括其他设计的研究(非随机对照试验、队列设计、病例对照设计等)

　　检索循证资源

　　高等级的证据资源： -指南网：NGC，Nursing Consult，JBI等 -系统评价：Cochrane 原始研究： -Medline -EMBASE -中国生物医学文献数据库

　　在哪里检索?

　　对证据的评价

　　对指南的评价

　　对SR的质量评价

　　对原始文献的评价

　　基础工作

　　内容摘要

　　结 果

　　证据分析

　　(Gp:) 新生儿均没有发生脐炎，菌落培养结果差别没 有统计学意义 自然干燥组脐带掉落速度较酒精消毒组快 (8.16 vs 9.8天) 酒精消毒组的花费远大于自然干燥组 妈妈的舒适及安心程度2组没有区别

　　文献等级 【Ⅰb】

　　纳入13项高质量的RCT，研究共1876人参与，1811人完成。 将新生儿分成2组，一组以70%的酒精做脐部护理，另一组则采用自然干燥法; 比较感染率、脐带掉落时间、妈妈的舒适及安心程度及费用。

　　知识回顾Knowledge Review