医疗和护理文件的记录和管理.ppt

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　　其他占位符： 医疗和护理文件记录

　　标题： 第十六单元

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　　标题： 主要内容

　　正文： 第一节 医疗和护理文件的记录和管理 第二节 护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室报告

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　　标题： 本次课程要求

　　正文： 掌握 记录的原则;长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱的概念;体温单的绘制方法;医嘱的处理方法. 熟悉 医疗和护理文件的管理要求;病历排列顺序; 特别护理记录单的记录方法;病室交班报告的书写方法. 了解 记录的意义

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　　标题： 第一节 医疗和护理文件的记录和管理

　　一、记录的意义

　　二、记录的原则

　　三、医疗与护理文件的管理

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　　标题： 一、记录的意义

　　正文： (一)沟通 (二)研究、教学 (三)评价 (四)法律依据

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　　标题： 二、记录的原则

　　正文： (一)及时：不得拖延或提早，更不能漏记。 (二)准确：在内容、时间及可靠程度上真实无误。 (三)完整：项目、内容应完整。 (四)简要：简明扼要、重点突出、流畅。 (五)清晰：字迹工整、书面整洁。

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　　标题： 三、医疗与护理文件的管理

　　(一)管理要求 (二)病历排列顺序

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　　标题： (一)管理要求

　　1.按规定放置，记录和使用后须放回原处。

　　2.保持文件的清洁、整齐、完整，防止污 染、破损、拆散、丢失。

　　3.病人及家属不得随意翻阅记录资料，不得擅自将其带出病区。

　　4.妥善保存。

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　　标题： (二)病历排列顺序

　　住院期间排列顺序: 体温单、医嘱单 、入院记录、病史及体格检查、病程记录(手术、分娩记录单等)、会诊记录、各种检验和检查报告、护理记录单、住院病历首页、门急诊病历 　　 出院(转院、死亡)后排列顺序 住院病历首页、出院和死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、各种检验和检查报告、护理记录单、医嘱单、体温单、门诊病历交还病人保管

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　　标题： 第二节 护理文件的书写

　　正文： 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室报告

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　　标题： 一、体温单

　　正文： 体温单记录了体温、脉搏、呼吸及其他重要内容，排列于病历的首页。

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　　标题： 填写眉栏及相关项目

　　正文： 用蓝色钢笔填写姓名、性别、年龄、病室、住院日期及住院号等。 填写日期栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。

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　　标题： 在40～42℃横线之间

　　正文： 在40～42℃横线之间相应时间的纵格栏内用红色笔填写病人入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。

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　　标题： 体温曲线的绘制

　　正文： 体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉“×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。 将实测度数，用蓝色铅笔绘制于体温单上，相邻的温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接。

　　每小格为0.2℃

　　T

　　37.2℃

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　　∨

　　T

　　体温若与上次温度差异较大或与病情不符，需重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔标一记号(V)。

　　体温以“○”表示，绘于降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前的温度相连。

　　物理降温后

　　重复测试后

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　　标题： 体温不升

　　不 升

　　于35℃横线下纵行记录“不升”

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　　标题： 脉博曲线的绘制

　　正文： 脉搏符号：以“●”表示，，相邻的脉搏以红线相连，同在一平行线上可不连接。

　　P

　　每小格为4次/min

　　84次/min

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　　标题： 体温与脉搏相遇

　　先划体温符号“×” ，然后在其外划“○”来表示脉搏。

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　　标题： 发生脉搏短绌时

　　心率以“○”表示，相邻心率以红线相连，在脉搏与心率曲线之间用红笔划斜线填满。

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　　标题： 呼吸记录

　　正文： 呼吸次数一般是以数字形式记录在相应的呼吸栏内，相邻呼吸上下交替以蓝色笔记录。

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　　标题： 底栏

　　正文： 包括大便次数、出入量、血压、体重、手术后天数、住 院天数等，用蓝钢笔填写，以阿拉伯数字记录，不写计 量单位。

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　　正文： 大便次数

　　每日记录一次。无大便记“0”，大便失禁以“※”表示

　　灌肠符号：“E” 1/E表示灌肠后大便一次

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　　标题： 出入量

　　记录前一天24h的出入量，以ml为单位。

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　　标题： 血压

　　正文： 需频繁测量血压者，如测血压q2h，则应使用特殊的血压观察单记录。

　　住院病人每周测量血压一次并记录。

　　110/75, 105/70

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　　标题： 体重

　　一般新入院的病人都应测量、记录体重一次，住院病人每周记录一次。

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　　标题： 手术(分娩)天数

　　正文： 以手术或分娩次日为第一天，依次填写至十天为止

　　若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。

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　　标题： 住院天数

　　页码

　　从入院后第一天开始填写，直至病人出院。

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　　标题： 二、医嘱单

　　正文： 医嘱 医嘱的内容 医嘱的种类 与医嘱相关的表格 医嘱的处理 注意事项

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　　标题： 医嘱 (physician’s order)

　　正文： 是指医生在医疗活动中下达的医学指令，是医生根据患者病情需要而拟定的有关各种检查、治疗、护理等的书面嘱咐，由医护人员共同执行。

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　　标题： 医嘱的内容

　　正文： 日期、时间 床号、姓名 护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、体位 药物治疗(注明剂量、用法、时间等) 各种检查及治疗前的准备 手术前准备 医生、护士的签名

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　　标题： 医嘱的种类

　　正文： 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱

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　　标题： 长期医嘱

　　正文： 有效时间在24小时以上，如医生不注明停止时间一直有效。 定时执行的，即每日数次或数小时一次。如消心痛 10mg tid, 等。 护理常规、护理级别、饮食等。

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　　标题： 临时医嘱

　　正文： 有效时间在24h以内，需在短时间内执行或立 即执行。一般只执行一次。 立即执行(st).如:青霉素皮试 st 在指定时间(短时间)内执行. 如: 下午2点胸腔穿刺 安定 2片 hs 出院、转科、死亡等也列入临时医嘱.

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　　标题： 备用医嘱

　　正文： 长期备用医嘱(prn): 有效期在24小时以上，需要时应 用，由医生注明停止日期后方失效。 ◇两次使用之间有时间间隔: 如:度冷丁 50mg im q6h prn ◇两次使用之间无时间间隔: 如:氧气吸入 prn 临时备用医嘱 (sos):指自开写医嘱起12小时内有效，病情需要时用,只执行一次;交班时未执行则自动作废. 如:鲁米那钠 0.1mg im sos

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　　标题： 与医嘱相关的表格

　　正文： 医嘱记录单 各种长期医嘱执行单 临时医嘱执行单

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　　标题： 医嘱记录单

　　正文： 医生开写医嘱所用,用来记录患者在住院期 间的全部医嘱,存于病历中,也是结算依据和护 理人员执行医嘱及核查的依据. 长期医嘱单 临时医嘱单

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　　标题： 长期医嘱单

　　正文：

　　prn

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　　标题： 临时医嘱单

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　　标题： 医嘱的处理

　　正文： 医嘱处理原则： 先阅读 处理st医嘱 按顺序处理 核对、签名

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　　标题： 医嘱处理方法--先阅读

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　　标题： 医嘱处理方法-- st 医嘱

　　正文： 临时医嘱执行单 床号 2 姓名 王良 2010-7-1 8am 青霉素皮试( )st

　　张云为患者做完青霉素皮试以后，须注明执行时间并签全名.

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　　标题： 医嘱处理方法--有限定执行时间的临时医嘱

　　正文： 临时医嘱执行单 床号 2 姓名 王良 2010-7-1 11am 下午2点胸腔穿刺

　　值班护士应向负责护士(李红)交班,李红负责操作准备与配合,并注明执行时间、签全名.

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　　标题： 医嘱处理方法--各种长期医嘱

　　正文： 将长期医嘱单上的医嘱分别转录于各种执行单上:

　　护理单 饮食单 口服药单 注射单 静脉输液单, 等.

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　　标题： 注意!

　　正文： 定时执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执 行时间。常见的执行时间有： qd 8am; bid 8am-4pm tid 8am-12n-4pm qid 8am-12n-4pm-8pm q6h 8am-2pm-8pm-2am q8h 8am-4pm-12mn qn 8pm qod 隔日(单/双日)8am

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　　标题： 定时执行的长期医嘱执行单

　　静脉输液单 床号 2 姓名 王良 10%GS 500ml 青霉素640万u ivdrip 8am

　　注射单 床号 2 姓名 王良 丁胺卡那 0.2 im 8am -4pm

　　口服药执行单 床号 2 姓名 王良 VC 100mg 8am - 12n – 4pm

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　　标题： 医嘱处理方法—备用医嘱

　　正文： 长期备用医嘱 ◇ 两次之间有时间间隔: 如:度冷丁 50mg im q6h prn ◇ 两次之间无时间间隔:如:氧气吸入 prn 临时备用医嘱:若使用,则注明执行时间、签名;若未用,则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”.

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　　标题： 两次之间有时间间隔的长期备用医嘱处理

　　度冷丁 50mg im

　　7.3

　　4pm

　　7pm

　　××

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　　标题： 停止医嘱的处理

　　正文： 先把相应执行单上的该项医嘱注销,同时注明停止日期和时间; 然后在医嘱单上该医嘱后的停止时间栏内填写停止日期与时间,在执行者栏内签全名。

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　　标题： 重整医嘱处理

　　正文： 患者住院时间较长或医嘱调整项目较多时需重整医嘱. 重整医嘱时，在长期医嘱单原医嘱最后一行下面画一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”. 将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序转录于红线下。核对无误后填写重整者姓名. 当患者手术、分娩或转科后，也需重整医嘱。即在原医嘱最后一项下面画一红横线，红线以上的医嘱自行作废，红线以下开写新的医嘱.

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　　标题： clinical information system, CIS医嘱处理

　　正文： 目前，我国许多综合医院对于医嘱的处理实行了微机化管理，医生把医嘱输入微机，护士登录护士工作站系统进行处理: 审核医嘱. 执行医嘱. 打印表单和医嘱单,存入病历.

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　　标题： 处理医嘱的注意事项

　　正文： 医嘱必须由医生签名后方有效。一般情况下护士不执行口头医嘱，抢救或手术例外，但护士在执行前应先复述一遍，确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱。 对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。 处理医嘱应先急后缓。 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班、注明，以防遗漏。 凡已写在医嘱单上又无执行的医嘱，应由医生在该项医嘱上用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。

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　　标题： 三、出入液量记录单

　　正文： 常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者. 目的： 了解病情,为疾病诊断、治疗提供依据.

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　　标题： 记录内容

　　正文： 每日摄入量:饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等. 每日排出量:尿量,其他如大便量、呕吐物量、 咯血、咳痰量、出血量、引流量及创面渗液量等.

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　　标题： 记录方法

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　　标题： 四、特别护理记录单

　　正文： 常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者。 目的： 及时了解患者的病情变化; 观察治疗或抢救后的效果。

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　　标题： 记录内容

　　正文： 生命体征 出入量 病情动态 护理措施 药物治疗效果及反应,等.

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　　标题： 记录方法

　　正文： 用蓝钢笔填写眉栏各项。 日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。 及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。记录出入量时，除填写量外，还应将颜色、性状记录于病情栏内，并将24小时总量填写在体温单上。 病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名。 每12或24小时就病人的总出入量、病情、治疗护理作一小结。白班小结用蓝钢笔书写，夜班总结用红钢笔书写。 患者出院或死亡后特别护理单应随病历保存。

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　　标题： 记录方法

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　　标题： 五、病室交班报告

　　正文： 是值班护士将值班期间病室的情况及患者的 病情动态进行书面交班，以便于接班护士全面了解整个病区患者的情况、明确需继续观察的问题和实施的护理。

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　　标题： 交班内容

　　正文： 出院、转出、死亡患者; 新入院及转入患者; 危重患者、有异常情况及做特殊检查或治疗的患者; 手术患者; 产妇; 老年、小儿和生活不能自理的患者.

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　　标题： 出院、转出、死亡患者

　　正文： 出院者写明离开时间; 转出者注明转往的医院、科别及转出时间; 死亡者简要记录抢救过程及死亡时间.

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　　标题： 新入院及转入患者

　　正文： 写明入院(转入)原因、时间; 主诉、主要症状、体征、既往重要病史(包括过敏史); 给予的治疗、护理措施及效果; 存在的护理问题以及下一班需观察及注意的事项等。

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　　标题： 危重患者、有异常情况及做特殊检查或治疗的患者

　　正文： 写明主诉、生命体征、神志 病情动态 特殊抢救及治疗、护理措施 下一班需重点观察和注意的事项

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　　标题： 手术患者

　　正文： 当天手术者:需报告麻醉种类、手术名称及经过，麻醉清醒时间、回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况; 准备手术者:写明术前准备和术前用药情况。

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　　标题： 产妇

　　正文： 应报告胎次、产程、分娩时间; 会阴切口或腹部切口及恶露情况; 自行排尿时间; 新生儿性别及评分.

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　　标题： 老年、小儿和生活不能自理的患者

　　正文： 应报告生活护理情况，如 口腔护理 压疮护理 饮食护理, 等.

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　　标题： 书写顺序

　　正文： 用蓝笔填写眉栏各项：病室、日期、时间、患者总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡人数。 根据下列顺序按床号先后书写报告： 离开病室患者(出院、转出、死亡); 进入病室的患者(入院、转入) 本班重点患者(危重、手术、分娩及有异常情况者)

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　　标题： 书写要求

　　正文： 必须在经常巡视和了解病情的基础上书写。 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 字迹清楚、不随意涂改.日间用蓝笔书写，夜间用红笔书写。 填写时，先写姓名、床号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。 对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人作红色标记“※”。 写完后，注明页数并签全名。 护士长应每班检查，符合质量后签全名。

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　　谢谢!