跌倒小组分析报告.ppt

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　　跌倒小组分析报告

　　xx医院 跌倒小组 xx

　　2019年第一季度

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　　跌倒专科检查反馈：

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　　此次检查覆盖全院，其中问题常见问题仍有存在，如无陪人、患者知晓率低、陪人椅卡槽未卡等现象。这个季度出现频率较高的内容是： ①陪人外出未告知家属。 ②床尾摇手未及时归位。 ③年轻护士对跌倒处理流程及伤情评估欠熟悉。

　　跌倒专科检查反馈：

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　　跌倒发生

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　　11B病区1例 15B病区1例 感染科 1例 呼吸科1例

　　病区分布情况

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　　跌倒患者情况

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　　跌倒发生时间及原因

　　本季度最常发生在夜间11-2点

　　均无陪人陪同

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　　患者自我状态

　　患者对自觉症状认识不足

　　患者及家属依从性不足

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　　跌倒改进

　　艾滋病患者 无陪人

　　感染科

　　患者防跌宣教 陪人全程陪同宣教

　　15B病区

　　科室改进

　　11B病区

　　呼吸科

　　认知障碍患者 有陪人但无全程化

　　依从性

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　　防跌拖鞋图示

　　致跌药物清单

　　防跌手册

　　改进措施

　　具体措施

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　　感染科 男 70岁 2019/4/18 7:20:44 患者独自一人1：30上厕所时发生跌倒，屁股着地。

　　跌倒事件一：感染科

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　　跌倒事件一：原因分析

　　患者家属安全意识薄弱/无陪人 宣教方式? 患者对防跌倒认识不足 预防跌倒措施落实不到位

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　　跌倒事件一：改进措施

　　A、寻找沟通方式，提高宣教效果 B、排查危险，形成反射 C、加固交接，避免缝隙 D、 巡视病房，安全优先

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　　跌倒事件二：呼吸科

　　GA437 女 84岁 2019/5/19 15:48:46该患者因“外伤致左肩部肿痛畸形、活动受限14小时”于2019-05-06入院，入院诊断：1.左肱骨近端骨折伴肩关节脱位 2.右耻骨上下支、右侧髋臼及左侧耻骨联合骨折 3.多发性肌炎 4.两肺炎症 5.多发腔隙性脑梗塞 6.双下肢动脉硬化闭塞症 7.阿尔茨海默病 8.器质性精神障碍 9.骨质疏松。患者曾在路桥医院康复科病房摔倒，左手外展着地。当时急诊查X线示“左肱骨头大结节撕脱骨折;左肩关节脱位”，予患肢临时固定保护。入院后行左肩关节骨折伴脱位手法复位术(备切开)术，后因肺部感染，转入呼吸内科。转入时跌到评估14分，向患者、家属及陪护宣教防范跌倒，并签署高危跌倒知情告知书。住院期间，护士多次向陪护及病人家属宣教，病人步态不稳，体能虚弱，应限制床上活动，禁止下床活动，并且最好双人陪护。今日12:10，护士在病房发药时，听到外走廊喧嚣，护士跑出去查看，陪护及目击者说患者刚刚发生跌倒，护士目击时，患者已被搀扶回病房，护士对患者进行体格检查，发现后枕部轻度肿胀，后背发红。测血压：116/66mmHG，心律：101次/分，氧饱和度95%。立即告知值班医生，主治医生及护士长。后向患者及目击者询问当时情况为：陪护以带患者呼吸新鲜空气为由，将患者搀扶至外走廊陪人椅上，陪护将手里的保温杯放回病房时，患者独自在坐在陪人椅上，起身未站稳，臀部先着地，继而后背部，头部着地，后被走廊人的目击者及陪护搀扶起身。值班医生开具急诊CT检查，结果示：无明显颅内出血，无新发骨折。

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　　跌倒事件二：原因分析

　　1、宣教：护士做入院宣教后，后面的防跌倒宣教未重视，未做好陪护的宣教， 2、陪护的管理：护士知道陪护意识淡薄，但没有进一步询问陪护的情况，也没有及时跟陪护部联系更换。 3、患者意识：对于可能会引起跌倒的行为未重视，独自上厕所，未叫陪护。 4、陪护的意识：患者陪护不够重视，安全意识淡薄，护士向其做防跌宣教后，陪护不予理会，继续带患者至厕所大小便，并且在患者独自上厕所时也不予陪同。

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　　跌倒事件三：改进措施

　　1.宣教过程管理--------每位护士看到老年病人、步态不稳、体能虚弱及使用特殊药物后心理就有一根弦，不管那个护士，都可以加强宣教，反复反问病人宣教内容的掌握。 2.护士要有陪护管理意识，当遇到不配合的陪护时，及时与陪护部沟通，加强陪护管理 3.针对有人安全意识薄弱---------提高患者及家属(或陪护)的防跌倒意识，护士反复宣教、举出反面例子，使患者及家属加强遵医行为。

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　　跌倒事件三：15B(肝胆外科)

　　15B16床 女 82岁 2019/5/19 23:04:55 患者患有老年痴呆，夜间22:10左右自行下床后不慎摔倒，当时全身检查发现头后部有撞击椅子，无头痛，5*5cm发红，无肿胀，后背略疼痛，疼痛评分2分，其无不适。测血压正常，立即通医生。行头颅CT两侧半卵圆中心、基底节区、左侧丘脑及桥脑多发腔隙性脑梗塞，脑白质变性，老年性脑萎缩。(同前相仿)。

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　　跌倒事件二：原因分析

　　A、护士方面： 1、需对家属及同病室病友家属的宣教，共同参与防跌倒; 2、交接不到位 B、陪人方面： 1、对跌倒严重后果意识不够; 2、子女众多但对患者不够关心。 C、 患者方面： 1、患者耳背; 2、自身基础疾病：颅脑血管供血不足，易出血黑蒙; 3、患者当晚腹泻，可能虚脱; 4、患者自我感觉良好，怕给家人增加负担血管病史，未予下一班做好交接。

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　　跌倒事件三：改进措施

　　01. 落实交接班制度 每班查看护士站电子屏高危跌倒病人，重点并注并加强宣教，查看跌倒评估是否准确、宣教措施是否到位。 02. 加强巡视 对存在跌倒高危病人加强防范措施，重点宣教跌倒产生的后果、 起床三步曲。关注床尾摇手的收起。 03. 重点宣教 对跌倒安全意识不强的病人及家属要重点宣教，并科内交班(微信交班时重点提出)，发动同病室病友共同参与防跌倒管理和监督，加强患者家属宣教，告知家人重要性。 04. 重点关注 对于腹泻、服用止痛药等病 人重点关注起夜。

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　　跌倒事件四：脑外科

　　11B3床 男 53岁 2019/6/16 22:00:00 巡视病房，发现患者躺在地上，家属未在身旁。立即观察患者神志瞳孔情况，立即报告医生。随后家属返回病房，与家属一起安置患者体位。患者神志清，精神可，对答切题，两瞳孔等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动良好，四肢肌张力正常，左下肢肌力4级，其余肢体肌力5级，左颞部有一处5*1cm皮肤擦伤。遵医嘱行CT检查，CT示：右侧颅骨大块缺损颅骨修补术后改变;右侧额颞部硬膜外血肿;右侧额颞叶、基底节区及枕叶低密度灶，考虑软化灶;左侧顶骨、枕骨骨折;右侧额颞部皮下积液。(同前相仿)

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　　跌倒事件四：原因分析

　　家属方面：患者家属安全意识薄弱，对于坠床跌倒的观念意识有所松懈 医务人员：宣教方式?巡视时的提前观察? 预防跌倒措施落实不到位， 患者自身：患者对防跌倒认识不足，对自身的信心过高，未认识到自己的生活自理能力没有恢复。

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　　跌倒事件四：改进措施

　　医护方面： 入院后常规评估，根据评分做好措施。需做好重点陪护的宣教告知，并告知跌倒的危害性，宣教内容应做到口语化。 针对本科室使用较多的高危药物，做好药物宣教的同时加强跌倒宣教的告知，不定期监控，以提高执行力。 医护应提高防范警觉意识，做好高危患者的巡视及交接班。 宣教的多样化：在病房的阳光角放置预防跌倒的宣传图册，以供翻阅。可以制作一段预防跌倒坠床的小视频，分上下午两个时间段在病房投放。告知患者在无人情况下，可以按铃呼叫护士 患者家属方面： 患者及家属应增强预防跌倒坠床的意识，做好自身防护。 对于肌力减弱者，因常规升床栏 对于跌倒高危的患者，家属应24小时陪护 可以制作一段预防跌倒坠床的小视频，分上下午两个时间段在病房投放。

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　　下一季度工作按排

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　　感 谢 观 看