头颈部治疗从三维适形到自适应性放疗：我们取得了多大进展？.ppt

　　头颈部治疗从三维适形到自适应性放疗：我们取得了多大进展?

　　Vincent GREGOIRE,医学博士,理学博士,英国皇家放射学院荣誉院士 放疗科;头颈部肿瘤分子显像与实验放射肿瘤中心 鲁汶天主教大学;圣-卢克大学附属医院 布鲁塞尔,比利时

　　本院认为 …

　　放射肿瘤学是多学科的… 放射治疗是适形的 (如IMRT，质子，强子)… 放射治疗是个体化设计的(依据影像和分子谱)和自适应性的放疗… 放射治疗将与靶向药物配合使用…

　　当前的做法：适形放疗…?

　　2000

　　(Gp:) 调强适形放射治疗 (IMRT)

　　头颈部鳞癌的放疗

　　(Gp:) 自适应性 IMRT

　　DAHANCA: http://www.dshho.suite.dk/dahanca/guidelines.html EORTC: http://www.eortc.be/home/ Radio/EDUCATION.htm RTOG: http://www.rtog.org/hnatlas/main.htm

　　头颈部肿瘤的适形放疗和调强放疗

　　淋巴结阴性颈部的CT淋巴结分区和相关临床靶区(CTV)的勾画：DAHANCA，EORTC，GORTEC，NCIC和RTOG共识指南

　　口咽癌

　　颈部临床靶区如何定义?

　　Grégoire et al., 2000

　　1RP：咽后淋巴结

　　前 颏联合 / 颈阔肌 后 舌骨 / 颌下腺 外 二腹肌前腹 (Ia) 下颌骨 / 颈阔肌 (Ib) 内 二腹肌前腹 (Ib) 头 颏骨舌骨肌 /下颌骨 (Ia) 颏骨舌骨肌，颌下腺(Ib) 脚 舌骨

　　Ia和Ib区

　　(Gp:) RP

　　(Gp:) LII

　　(Gp:) Ib区

　　(Gp:) Ia区

　　依据CT分区勾画颈部淋巴结：布鲁塞尔- 鹿特丹共识指南

　　荷兰不同放疗医师头颈部调强放疗的差异

　　Rasch et al., 2007

　　口咽鳞癌 T2-N0-M0 同步推量IMRT: 30x2.3 Gy 30x1.85 Gy

　　计划危及的脊髓

　　左腮腺

　　右腮腺

　　喉

　　PTV 55.5 Gy

　　PTV 69 Gy

　　头颈部肿瘤的IMRT

　　≥3级的粘膜炎： IMRT 对 3D-CRT

　　IMRT的急性毒性

　　Vergeer, 2009

　　注：IMRT治疗的患者≥3级粘膜炎的发生率显著低于3D-CRT治疗的患者。这很可能是由于同步加量IMRT治疗的部分靶区分次剂量较低，总治疗时间较长。

　　病人百分比(95%CI)

　　头颈部鳞癌IMRT治疗中腮腺的保护

　　Nutting, 2009

　　RTOG主观唾液腺毒性≥2级?

　　≥2级百分比

　　治疗后月数

　　?中度或完全口干 对刺激反应差或无反应

　　当前的做法:适形放疗…?

　　是的 !

　　当前的做法：个体化设计的放疗…?

　　大体肿瘤体积 (GTV)

　　Daisne et al., Radiology, 233: 93-100, 2004

　　咽喉鳞癌的肿瘤体积：CT，MR和PET确定的肿瘤体积比较，及手术标本确认

　　(Gp:) 5 cm

　　(Gp:) 5 cm

　　(Gp:) 5 cm

　　18F-FDG PET

　　CT扫描

　　巨检

　　Daisne et al, 2004

　　成像方式对剂量分布的影响

　　头颈部鳞癌的图像引导放疗

　　(Gp:) 依据CT勾画的靶区

　　(Gp:) 依据FDG-PET勾画的靶区

　　局部晚期头颈部鳞癌的确认方案

　　Apport de l'imagerie fonctionnelle par Tomographie par Emission de Positrons (TEP) dans le ciblage biologique par radiothérapie de conformation (3D-CRT) et par modulation d'intensité (IMRT) de tumeurs ORL

　　头颈部肿瘤3D-CRT和IMRT治疗中应用PET功能显像勾画靶区

　　V. Grégoire教授,鲁汶天主教大学,圣-卢克大学医院,布鲁塞尔,比利时 E. Lartigau教授, 奥斯卡朗布雷中心,里尔,法国 JF Daisnes博士, 圣-伊丽莎白诊所,那慕尔,比利时

　　存活非均匀 (抵抗区域的存活分数较高)

　　非均匀剂量

　　均匀剂量

　　整个肿瘤内的存活更相似

　　更有效的利用剂量

　　肿瘤平均剂量 = 2 Gy

　　蒙 D. De Ruysscher提供

　　按数量“绘画剂量”…

　　“剂量绘画” ： 物理问题

　　处方

　　优化

　　距离(cm)

　　距离(cm)

　　X剖面

　　Y剖面

　　剂量(Gy)

　　剂量(Gy)

　　处方 优化

　　处方 优化

　　[18F]-FDG PET

　　记录的 放射自显影

　　分辨率2.3mm

　　分辨率0.1mm

　　N. Christian, 2010

　　生物异质性

　　代谢： 18F-FDG 11C-Met

　　(Gp:) 增殖： 76Br-BFU

　　乏氧： 18F-EF3

　　哪条生物学通路?…

　　FDG

　　FLT

　　CuATSM

　　空间分布“复杂的”靶区

　　Jeraj et al, 2010

　　当前的做法：个体化设计的放疗…?

　　希望很大但仍处于研究阶段

　　当前的做法：自适应性的放疗…?

　　C. Monet, 1894

　　鲁昂大教堂

　　4维-IMRT

　　CT

　　MRI (T2)

　　FDG-PET

　　放疗前

　　第三周

　　第五周

　　(第二周)

　　(第四周)

　　平均斜率： -0.93% / 治疗日 (p<0.05) 内侧位移： 25天后移位3.21mm (p<0.05)

　　平均斜率: -1.03% / 治疗日 (p<0.05) 无位移

　　放化疗中腮腺体积的变化… (70Gy – 第1，4，7周共三个疗程)

　　同侧腮腺

　　对侧腮腺

　　Castadot & Lee, 2010

　　已治疗天数

　　已治疗天数

　　占初始体积的百分比

　　占初始体积的百分比

　　放化疗中靶体积的变化… (70Gy – 第1，4，7周共三个疗程)

　　Castadot & Lee, 2010

　　(Gp:) 平均斜率：-3.18% /治疗日(p<0.05) 外侧位移：25天后1.26mm(p<0.05)

　　(Gp:) GTVT, CT

　　占初始体积的百分比

　　已治疗天数

　　(Gp:) 平均斜率： -2.55% /治疗日(p<0.05) 外侧位移： 25天后1.52mm(p<0.05)

　　(Gp:) CTVT 70 Gy, CT

　　(Gp:) 占初始体积的百分比

　　(Gp:) 已治疗天数

　　平均斜率： -0.47% /治疗日(p<0.05) 无位移

　　平均斜率：-0.41% /治疗日(p<0.05) 内侧位移：25天后1.76mm(p<0.05)

　　放化疗中预防照射的颈部CTV的变化… (70Gy – 第1，4，7周共三个疗程)

　　同侧 CTVN 50 Gy, CT

　　对侧 CTVN 50 Gy, CT

　　Castadot & Lee, 2010

　　占初始体积的百分比

　　占初始体积的百分比

　　已治疗天数

　　已治疗天数

　　(Gp:) 0 → 14Gy

　　(Gp:) 14 → 25Gy

　　(Gp:) 25 → 35Gy

　　(Gp:) 35 → 45Gy

　　(Gp:) 45 → 69Gy

　　(Gp:) 病人每个体积单元实际受到的总剂量

　　(Gp:) +

　　(Gp:) w2→w0

　　(Gp:) +

　　(Gp:) w3→w0

　　(Gp:) +

　　(Gp:) w4→w0

　　(Gp:) +

　　(Gp:) w5→w0

　　Castadot & Lee, 2008

　　经典CT计划

　　自适应性PET计划

　　58%

　　67%

　　73%

　　98%

　　100%

　　99%

　　自适应性PET计划

　　81%

　　82%

　　83%

　　98%

　　99%

　　99%

　　经典PET计划

　　66%

　　80%

　　85%

　　100%

　　100%

　　99%

　　适应性CT计划

　　100%

　　100%

　　100%

　　100%

　　100%

　　100%

　　经典CT计划

　　V100

　　V95

　　V90

　　V80

　　V50

　　V10

　　计划类型

　　(Gp:) P<0.001

　　Geets, 2007

　　对剂量分布的影响

　　同步加量IMRT 30x2.3 Gy 30x1.85 Gy

　　生物自适应性IMRT的剂量分布

　　Castadot & Lee, 2010

　　目前的做法：自适应性的放疗…?

　　几何自适应性，是的! 生物&剂量学自适应性，有待确认!

　　“坦率地说，先生，我们已经厌倦了尖端科技”

　　本院认为 …

　　…适形的…,个体化设计的…,和自适应性的…

　　我们取得了多大进展?

　　或许并不大 … 切莫急于付诸实践… 等待确认!