肩关节镜下肩袖修补术的护理查房.ppt

　　肩(Jian)关节镜下肩(Jian)袖修补术的护理查房

　　肩关(Guan)节解剖

　　肩关节由六个关节组成：肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁关节。 它(Ta)可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。

　　肩关节解(Jie)剖图

　　盂唇和盂肱韧(Ren)带

　　1.

　　1.盂唇 2. 盂肱上(Shang)韧带 3. 盂肱中韧带 4.盂肱中韧带

　　3.

　　2.

　　4.

　　5.

　　6.

　　5. 关节盂 6.腋下袋

　　解剖(Po)生理

　　肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附着在肩胛下肌的腱性(Xing)组织所构成，包裹于肱骨头附近。因形状酷似袖口，故得名。肩袖在肩关节运动中起着支撑、稳定、维持肱骨头与关节盂正常支点的作用。

　　定(Ding)义

　　肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病(Bing)变，此伤在体操、投掷、排球、乒乓球、举重、游泳运动中较为多见。 肩袖肌腱是由冈山肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成的板状联合肌腱结构，上述肌腱均止于肱骨大结节和小结节，形成袖口，故称为肩袖。

　　功(Gong)能

　　悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂和旋转肩关节。 肩袖是(Shi)肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生微细损伤和劳损。

　　肩袖损伤又称肩关节撞击综合症 肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型 肩袖断裂多指冈(Gang)上肌肌腱断裂

　　病因及损(Sun)伤机制

　　主要是于肩关节(Jie)反复旋转或超常范围的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致。

　　临(Lin)床表现

　　肩袖损伤(Shang)会引起肩部疼痛，多为持续性钝痛，可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内旋和外旋时疼痛加重。压痛肩峰下的深部，以肱骨大结节处压痛最为明显。 夜间疼痛尤为明显，常常痛醒，患者很难向病侧侧卧。过顶时疼痛。

　　症状及(Ji)体征

　　???(1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。 ???(2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性;慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状(Zhuang)加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状(Zhuang)加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。 ???????

　　?? (3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均(Jun)受限。外展与前举范围均(Jun)小于45°。但被动活动范围无明显受限。 ???(4)肌肉萎缩：病史超过3?周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。 ???(5)关节继发性挛缩：病程超过3?个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。

　　特殊体(Ti)征

　　?(1)肩坠落试验(arm?drop?sign)：被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。 ??????? ?(2)撞击试验(impingement?test)：向下压(Ya)迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。 ??????? ?(3) 盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。

　　病(Bing)例介绍

　　患者游金凤，女，55岁，于2019-02-26在(Zai)全麻下行肩峰成形术+肩袖修补术

　　麻醉方(Fang)式

　　气管插(Cha)管全身麻醉

　　手(Shou)术体位?

　　侧卧(Wo)位或沙滩卧(Wo)位

　　手术体(Ti)位—侧卧位

　　手术体位—沙滩(Tan)椅位

　　用物(Wu)准备?

　　敷料包：治疗巾包、中单包、腹单包、手术衣包 器械包：配包、碗包、持物钳包 一次性物品：手套数副、骨科套针、4#线、骨科粘贴巾、显微镜套、吸引器连接管、膀胱冲洗器、射频刀头、一次性刨刀头、一次性导尿包、3l生理氯化钠、2#或5#关节韧带缝线、平纹弹力绷带、肾上腺素(Su)9支、泡沫敷料 仪器设备：关节镜设备一套、射频消融系统、吸引器装置 特殊器械：关节镜器械、关节镜镜头、肩关节镜器械(12件)、双极射频过线器、上肢牵引带 体位垫：侧卧位体位垫

　　双极射(She)频过线器

　　镜(Jing)头

　　射(She)频刀头

　　关(Guan)节镜器械

　　肩关节镜(Jing)器械

　　手术(Shu)步骤

　　1、常规消毒铺单 2、选择手术入路，常规后外入路(位于肩峰后外缘下4cm，外2cm) 3、器械设备调试准备，将消毒好的各种导线接头递于巡回护士，分别与各仪(Yi)器准确连接，无菌辅料将前臂包绕，手术野用脑科粘贴巾紧密粘贴，并将尾端放入桶内 4、置入关节镜，准备生理盐水给术者注入关节腔内，使关节腔膨胀，扩大关节镜的操作空间，用11号尖刀切开皮肤约5mm的切口，锐性穿刺套管的关节镜鞘穿破滑膜组织，再换上钝性穿刺套管进入关节腔。拔出钝性穿刺套管后，将镜头插入关节腔

　　5、腔内检查及治疗，经冲洗、检查，确认病灶，进行相应的治疗 6、用刨刀切除肩峰下滑膜，喙肩韧带(Dai)，用磨钻切除肩锁关节下骨赘物，使肩峰成型 7、关节镜下切除滑膜，切断喙肩韧带和肩锁关节骨赘，用刨刀肩袖表面与关节盂之间，磨钻新鲜化创面及骨面，将前后肩袖用韧带线缝合 8、入路缝合，术后反复冲洗关节腔，将碎屑清理干净，缝合穿刺口，切口覆盖敷贴，加压包扎

　　巡回护士配合注意事(Shi)项

　　1、在健侧手臂建立静脉通路，保证术中输液通畅。 2、安置体位(健侧卧位) 麻醉成功后安置患者健侧卧位，患肢游离，身体略向后倾30°，肩胛下、腋下、双下肢之间垫软垫防受压，髂前上棘、膝关(Guan)节外侧、外踝等骨突处垫海绵垫，老年、肥胖、消瘦患者加垫凝胶垫，预防压疮，两侧用侧挡板分别固定于骶尾部和耻骨联合处，双下肢用约束带在膝上固定。消毒后患肢外展45°，前倾10~15°，远端皮肤悬吊牵引，重力5kg。

　　3、安放仪器 将仪器放于术者对侧。正确连接仪器，打开各种开关，调节好参数。 4、密切观察患者生命体征及手术进程，尤其是血压变化，必要时协助麻醉师进行控制性降压;为减少术野出血，每3000ml生理氯化钠加入肾上腺素3mg维持术中灌注。观察灌注液(Ye)余量，防止关注液(Ye)体用完气泡进入术野，影响手术进程;及时提供术中所需要的物品。 5、托盘放于病人头侧。

　　器械护士配(Pei)合注意事项

　　1、手术器械是手术操作的基本工具，器械性能直接影响手术操作乃至手术的成败(Bai)。器械护士提前30分钟洗手，与巡回护士共同清点所有器械、缝针、纱布等术中用物，并仔细检查每件器械的完好性，各器械定位摆放。 2 、关节镜手术无菌要求高，且术中需持续关节腔内冲洗，消毒后先铺一次性方巾、中单，再铺布中单，上面再铺一次性无菌防水布，将患侧肢体套上牵引袖套、外面绑弹力绷带，最后铺布洞巾;在患侧肩关节粘贴无菌手术薄膜，肩关节周围环形粘贴手术薄膜，封闭手术单和患肢之间的腔隙，形成完整的无菌区。

　　手术体(Ti)会

　　1.肩关节手术属一类手术，无菌要求高，应安排在千级层流条件以上的手术间进行。 2.关节镜器械是贵重仪器，需专人保管、专人使用、定点放置，手术操作人员需熟练掌握有关仪器的性能及用法，术中普通器械及精密仪器分开放置，以免发生碰撞损坏。 3.关节镜手术时保持术中视野清晰非常重要，术中需持续灌洗，手术过程中巡回护士要密切观察灌注液的使用情况，防止由于疏忽造成液体走空气泡进入手术野，影响影像效果及手术进程，在无液体加压泵的情况下尽量把灌注液悬挂在高处，以加快液体的流速及压力以减少出血。 4、该类手术很容易造成灌洗液外露，渗(Shen)透手术单全层，污染手术区域，在铺单后使用一次性无菌塑料套，并用无菌手术贴膜封闭肩关节防止感染。

　　5、手术开始前、手术结束前、手术结束后巡回护士与选手护士一定要共同清点手术所用的器械、纱布、棉球等数目，必须无误，仔细核查(Cha)关节镜器械、镜头及光纤有无破损。保证其完好。 6.肩关节手术不能用止血带，故可以在灌洗液中加入肾上腺素(每袋加3mg共加2-3袋)以减少渗血，灌洗液应在距心脏水平1M的高度灌入，保证适当的压力，术中提醒麻醉师适当调整调整血压配合手术成功。 7.使用牵引装置牵引重量不能大于5Kg，防止臂丛神经损伤。 8.手术结束后做好器械的清洁保养，以及记录工作。

　　侧卧(Wo)位注意事项

　　1、完成体位摆放后，认真检查患者身体各部位有否接触手术床或托手架金属部分，确保手术期安全。 2、确保体位架各关节旋紧防止松脱引起损伤。 3、做好保暖工作。 4、用骨盆档板固定时、女性患者避开乳房、患者避开会阴部，避免(Mian)局部受压引起缺血性坏死。 5、侧卧位时患者肩与骨盆必须保持在同一平面上。 6、下耳廓置于头圈的圈中防止受压。 7、上肢摆放时，注意避免肢体、腋神经受压等引起的损伤。

　　关节(Jie)镜器械使用和保养

　　1、由专人管理，专人使用，定位放置，建立使用登记本，并记录使用时间，使用人员，仪器运转及维修情况。 2、操作者要熟练掌握仪器的性能及用法，严格按操作规程执行。 3、光纤切勿打折、扭曲，盘(Pan)绕直径不得少于20cm。 4、关节镜头使用过程中不能用力过猛，以免扭曲、错位，避免与锐利器械放在一起而损伤镜头，最好单独放置。 5、仪器使用或非使用期间都应保持锐利、防潮、防锈，术后器械及时清洗，烘干，上油，定位放置，定期保养。 6、选择环氧乙烷或低温等离子消毒。 7、锐利器械前端需用保护套保护好，以防刺破包装袋。

　　内容(Rong)总结

　　肩关节镜下肩袖修补术的护理查房。肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型。肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂。压痛肩峰下的深部，以肱骨大结节处压痛最为明显。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。(4)肌肉萎缩：病史超过3?周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。体位垫：侧卧位体位垫。3、安放仪器 将仪器放于术者对侧。4、密切观察患者生命体征及手术进程，尤其是血压变化，必要时协(Xie)助麻醉师进行控制性降压。7.使用牵引装置牵引重量不能大于5Kg，防止臂丛神经损伤。1、完成体位摆放后，认真检查患者身体各部位有否接触手术床或托手架金属部分，确保手术期安全。7、锐利器械前端需用保护套保护好，以防刺破包装袋