临床医学导论—概论.ppt

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　　临床医学导论—概论General Introduction to Clinical Medicine

　　教学内容

　　临床医学的学科范畴临床医学的任务与特点临床医学发展历程简介(部分内容自习) 临床医学的学习方法 (重点讲述)

　　教学目标

　　掌握现代临床医学的任务及其特点临床医学中学习方法和要求了解临床医学的范畴医学发展简史

　　临床医学的学科范畴 Category of Clinical Medicine

　　第一部分

　　1. 学科定位医学学科分类与代码

　　(1)根据国家技术监督局批准《中华人民共和国学科分类与代码国家标准》，2009年修订，5个门类，58个一级学科，573个二级学科。医药科学门类下有6个一级学科： 310 基础医学 320 临床医学 330 预防医学与卫生学 340 军事医学与特种医学 350 药学 360 中医学与中药学

　　320.11 临床诊断学 7 320.14 保健医学： 4 320.17 理疗学： 320.21 麻醉学： 4 320.24 内科学： 11 320.27 外科学： 14 320.31 妇产科学： 7 320.34 儿科学： 320.37 眼科学： 320.41 耳鼻咽喉科学： 320.44 口腔医学： 10 320.47 皮肤病学： 320.51 性医学： 320.54 神经病学： 320.57 精神病学：包括精神卫生及行为医学等 320.61 急诊医学： 320.64 核医学： 320.67 肿瘤学： 8 320.71 护理学： 7 320.99 临床医学其他学科：

　　320临床医学二级学科三级学科划分情况

　　1. 学科定位医学学科分类与代码

　　(2)根据《教育部学位授予和人才培养学科目录》，2011年修订后分为13个学科门类，110个一级学科，如医学门类下有11个一级学科：

　　2. 学科分类分类方法与趋势

　　(1)传统划分方法医疗服务的对象疾病的特性治疗手段的不同

　　内科学与外科学

　　内科学 Internal Medicine 临床医学的基础学科按照人体各个系统纵横论述病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗与预防借助药物进行体内干预与调控外科学 Surgery/Chirurgia 临床医学的重要组成部分按照病因分类，外科疾病分为五类诊断、预防、治疗、疾病发生与发展规律借助外部技术去除、修复与矫正

　　(Gp:) 药物?

　　(Gp:) 手术?

　　外科学的病因分类

　　损伤 Injury 由致伤因子引起的人体组织破坏感染 Infection 致病微生物侵袭人体导致的损害肿瘤 Tumor 机体细胞增生与异常分化形成的新生物畸形 Deformity 先天性或后天性畸形其他如：梗阻、循环障碍、结石等

　　(2)学科划分的相对性

　　① 疾病对象与治疗阶段的转化：一般：内科(药物治疗);外科(手术治疗) 特殊：内科与外科治疗，相互结合与转化化脓性感染/脓肿，胃十二指肠溃疡 ② 治疗方法或途径的变化：以往需要开放手术治疗体外震波碎石治疗内镜下肠息肉切除、经尿路碎石、前列腺切除心脏房间隔、室间隔缺损的血管介入治疗脑动脉瘤、冠状血管疾病的血管介入治疗以往不能实施的手术体外循环或低温麻醉经鼻蝶入路垂体瘤切除 ……

　　(3)学科发展趋势

　　专业化：成熟、独立与细分专科化：深度、广度的拓展交叉化：渗透、重组、内外科逆向互动微创化：小切口、新途径自然腔道、体腔镜、血管介入

　　临床医学的任务和特点

　　第二部分

　　临床医学(Clinical medicine)

　　1. 学科定义

　　是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平，促进人体健康的科学; 是直接面对疾病、病人，对病人直接实施治疗的科学。

　　The art and science of the diagnosis and treatment of disease or injury, and the maintenance of health.

　　(1)治病和维护健康它根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过预防和治疗以最大程度上减弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。 (2)育人具备基础医学、临床医学的基本理论和医疗预防的基本技能，能在以下领域从事医疗及预防、科研等工作的医学高级专门人才。 (3)临床观察和研究

　　2. 学科任务

　　3. 学科特性(4)

　　(1)应用科学属性临床医学需要在基础医学取得的知识基础上诊治病人临床医学知识的积累很大程度依赖临床实践借鉴和参阅他人、文献资料之经验

　　基础科学：如数、理、化、天、地、生等学科应用科学：如各种工程技术

　　(2)研究对象的特殊性

　　同许多应用科学相比较，临床医学的活动并不局限或停留于对已知理论的应用它的研究对象具有相当多的未知因素医学的研究对象是自然界最高级的生物：人人的生命活动受各种自然因素和社会因素的综合作用其复杂性大大超过其他自然科学

　　(3)在实践中发现与探索

　　不能等待基础医学把未知因素全部弄清后再去治病只能努力减少这些未知因素的影响设法达到治病救人的目的不管医生是否“认识了”面临的疾病即使基础理论尚不清楚病总是要治的通过试探或凭经验去解决实践中存在的问题在实践中发展和完善临床医学同时推动或引导基础医学这是与许多应用科学显著的区别之一

　　(Gp:) 有求必医

　　(Gp:) 摸索≠盲干

　　(4)与其他学科的关联性

　　临床医学以基础医学为基础临床医学是基础医学的摇篮临床医学的发展有赖于其他学科的进步临床医学与军事医学、预防医学相互支撑

　　临床医学的发展历程简介

　　第三部分

　　医学发展史(简图)

　　(Gp:) 古埃及

　　(Gp:) 古印度

　　(Gp:) 巴比伦

　　(Gp:) 中国

　　(Gp:) 古希腊

　　(Gp:) 古罗马

　　(Gp:) 意大利 . 拜占庭

　　(Gp:) 欧洲

　　(Gp:) 西医学

　　(Gp:) 周 . 秦 . 汉

　　(Gp:) 汉 . 三国 . 晋

　　(Gp:) 隋唐 . 宋 . 金 . 元

　　(Gp:) 明 . 清

　　(Gp:) 中医学

　　(Gp:) 阿拉伯

　　(Gp:) BC4000年

　　(Gp:) BC450-BC1世纪

　　(Gp:) BC1世纪-4世纪末

　　(Gp:) 5-15世纪(中世纪)

　　(Gp:) 16-19世纪

　　(Gp:) 19世纪以后

　　古代

　　中世纪

　　近代

　　现代

　　1、古代医学 BC 4000----DC 4 世纪

　　(Gp:) BC4000年

　　(Gp:) BC450-BC1世纪

　　(Gp:) BC1世纪-4世纪末

　　(Gp:) 5-15世纪(中世纪)

　　(Gp:) 16-19世纪

　　(Gp:) 19世纪以后

　　1、古代医学发源 BC 4000---- DC 4 世纪

　　医学是最古老、最基本的科学，医学与整个人类发展史并行。古代经验医学持续时间很长，分为：古代东方医学：古代东方是人类文化的摇篮，主要指埃及、印度、巴比伦和中国。起源于大河流域：埃及人：尼罗河流域巴比伦人：底格里斯河和幼发拉底河流域印度人：印度河和恒河流域中国人：黄河流域古代西方医学：古希腊亚历山大里亚古罗马

　　2、中世纪医学 476-1453

　　(Gp:) BC500年

　　(Gp:) BC450-BC1世纪

　　(Gp:) BC1世纪-4世纪末

　　(Gp:) 5-15世纪(中世纪)

　　(Gp:) 15-17世纪

　　(Gp:) 18-21世纪

　　2、中世纪医学(公元5-15世纪)

　　欧洲中世纪指公元5~15世纪，从医学史来讲，也就是自盖仑以后到文艺复兴人体解剖学兴起这段时间。这个时期因为科学和医学都没有发展，因而有人把它称为医学的黑暗时期。这期间值得一提的是发源于希腊医学的支流贯穿了拜占庭和阿拉伯。

　　文艺复兴时期14世纪中叶-17世纪初欧洲文化与思想发展的重要时期推动科学与艺术进步

　　医学革命文艺复兴与医学复兴的完整关系相当复杂广义：医学复兴开始于12世纪到16世纪轮廓分明 17世纪掀起医学革命的浪潮

　　(Gp:) BC4000年

　　(Gp:) BC450-BC1世纪

　　(Gp:) BC1世纪-4世纪末

　　(Gp:) 5-15世纪(中世纪)

　　(Gp:) 16-19世纪

　　(Gp:) 19世纪以后

　　3. 近代医学16-19世纪

　　(Gp:) BC4000年

　　(Gp:) BC450-BC1世纪

　　(Gp:) BC1世纪-4世纪末

　　(Gp:) 5-15世纪(中世纪)

　　(Gp:) 16-19世纪

　　(Gp:) 19世纪以后

　　(1)人体解剖学的建立

　　盖伦(Galen) 130-201 首部比较完整的解剖学著作《医经》达·芬奇：700多幅解剖图维萨里(Andress Vesalius) 1514-1564 1543年出版《人体结构》近代解剖学奠基人解剖学开启外科临床的大门外科医师终生伴侣

　　(2)病理学、生理学

　　病理学外科从技术上升到科学生理学外科从局部扩展到整体

　　J.Hunter 1728 -1793 实验外科的开拓者

　　(3)影响临床医学的主要事件

　　19世纪三大科学发现能量守恒和转化定律：生物界的物质代谢运动生物进化论：胚胎发育与遗传学显微镜技术的发展和细胞学说：基础医学

　　医学从依赖经验的推理和形而上学的思辨，转变为凭借物理、化学实验研究和对疾病实体的客观、细致的观察。

　　①显微镜应用 ②帕雷：外科学之父 ③西登哈姆：近代临床医学之父 ④预防医学：1980年WHO宣布消灭天花 ⑤病理解剖学：把“病灶”与临床症状联系起来 ⑥药理学：由阿片提出吗啡，由金鸡纳皮提出奎宁 ⑦诊断学：叩诊法，听诊器 ⑧辅助诊断手段：血压测量，体温测量，光学器械，体腔镜 ⑨放射诊断技术：伦琴发现X射线，居里夫妇发现镭 ⑩国际红十字会(ICRC)成立开办护理学校

　　(4)19世纪40年代起外科学的进步

　　19世纪之前，外科非常落后。疼痛、感染、出血等主要基本问题未得解决，这限制了手术的数量和范围。 19世纪中叶，解剖学的发展和麻醉法、防腐法和无菌法的应用，对19世纪末和20世纪初期外科学的发展，起了决定性的作用。

　　①手术疼痛没有麻醉的岁月

　　发现麻醉药物与麻醉技术之前，外科医生只能控制病人、忍受疼痛、缩短手术过程、快速完成手术的方法实施治疗。图中再现病人被强拉硬扯弄上手术台，并用金属器具死死锁住的场景。

　　1846年10月16日美国牙科医生莫顿(Wilian Thomas Morton) 在麻省总医院进行乙醚麻醉下外科手术的公开演示开启了麻醉学作为独立专业的历史

　　②伤口感染无菌理念与消毒法

　　1846，匈牙利产科学教授Semmelweis(塞麦尔威斯) 采用漂白粉消毒双手防止产褥热(抗菌理念的开端) 1867，英国外科医生Lister(李斯特) 采用石炭酸清洗伤口和器械、伤口敷料减少手术感染(奠定了抗菌术的基本原则) 1877 德国Bergmann，研究蒸汽灭菌对手术用布单、敷料、器械等进行灭菌(建立无菌术) 1889，德国Fubringer，提出手臂洗手法 1890，美国Halsted，推广戴橡皮手套

　　③手术出血血型发现与输血技术改进

　　1872，英国，Wells，介绍止血钳 1873，德国，Esmarch，倡导在截肢时使用止血带 1818，产科医生，James Blundell(布朗德尔博士)开人类异体之间输血先例

　　4、现代医学20世纪以来

　　(Gp:) BC500年

　　(Gp:) BC450-BC1世纪

　　(Gp:) BC1世纪-4世纪末

　　(Gp:) 5-15世纪(中世纪)

　　(Gp:) 16-19世纪

　　(Gp:) 19世纪以后

　　20世纪的医学

　　近代医学经历了 16-17世纪：奠基 18世纪：系统分类 19世纪：大发展到20世纪，与现代科学技术紧密结合发展为现代医学 20世纪医学特点向微观和宏观方面发展

　　(1)现代医学的特点

　　一方面向微观发展：医学研究从细胞水平向分子水平迈进另一方面向宏观方面发展：其一是人们认识到人本身是一个整体;其二是把人作为一个与自然环境和社会环境密切相互作用的整体来研究。开始向恶性肿瘤、病毒性疾病和衰老等发起攻击。医学分科专门化，而各学科专业间又交叉融合，形成现代医学的特点之一。心脏病学、内分泌学、精神病学、神经病学、整形外科学影像医学、胃肠病学、康复医学和老年医学等专科

　　(2)医学模式转变

　　抗生素药物应用：青霉素(1929)，磺胺(1935) 低温麻醉与体外循环(心脏直视手术) 显微手术(1960) (推动了创伤、整复和器官移植) 器械改进和人工材料微创技术介入技术内镜技术液体治疗营养支持其他冷冻、微波、X刀，伽马刀等

　　(3)临床医学迅速发展阶段

　　高新技术

　　生物工程技术对医学正起着更新的影响免疫学、医学分子生物学的进展，癌基因的研究，已渗透到外科学各领域，使外科学发生了又一次质的飞跃。循证医学的出现对传统的临床实践经验总结产生了甚大的冲击。 21世纪的外科学将会发生巨大的、多方面的改变人类基因组、蛋白组计划、干细胞技术、纳米技术、组织工程等高新技术的广泛开展和完善，以及机器人外科手术和远程微创外科手术取得成功，使外科学正面临着腾飞的机遇。 3D生物打印技术

　　微创外科

　　通过微小创伤或微小入路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作，以达到治疗目的的医学科学分支其特点是对病人的创伤明显小于相应的传统外科手术微创外科是临床医学20世纪80年代兴起的高新科技其最杰出、最典型的代表是内镜技术，如电视腹腔镜技术是本世纪末光电领域现代高科技与现代外科学有机结合产生的一场外科领域新技术是现代外科发展史上的一次革命也是一个新的里程碑具有创伤小，并发症低，病人痛苦少，恢复快等优点成为21世纪外科发展的主要方向之一

　　MIS， Minimally Invasive Surgery MAS，Minimal Access Surgery

　　内镜诊疗技术

　　脑室镜眼科内镜鼻腔内镜喉镜气管与支气管镜胃镜(胶囊) 胸腔镜腹腔镜膀胱镜与输尿管镜宫腔镜(胎儿) 肠镜关节镜椎间孔镜脊髓(硬膜外)腔镜

　　达芬奇机器人手术系统

　　机器人手术使手术更准确、精细使医生视线难以直视部位手术更便利使远程手术成为可能

　　(4)新挑战

　　新型传染病：艾滋病、SARS、疯牛病恶性肿瘤：仍无有效的治疗方法医学技术带来的社会伦理问题婴儿出现机体畸形体外受精、试管婴儿技术产前检查安乐死euthanasia 克隆胚胎

　　人类疾病谱的变化未来科学技术的进步人类将会接触到许多新的物质或生存环境条件如：电磁波、人工合成物质、人工气候优越的生活方式，紧张的生活节奏等等这些因素可能对人的健康产生什么影响尚难以预料临床医学发现与探索新疾病的功能将依然存在

　　临床医学的学习方法

　　第四部分

　　方法

　　书本知识和临床实践并重重视“三基”培训，奠定扎实基础正确认识“疾病”与“患者”-人文坚持循证医学理念坚持临床科研思路发挥主观能动性

　　您准备怎么学习?

　　注重临床观察、思考与归纳观察与记录(单个患者) 采集病史，体格检查，收集临床资料，选择辅助检查，记录心得体会复习与印证结合患者临床表现，重点复习教材的相关内容结合对具体患者诊治过程的感性认识，深化疾病的理论阐述的理解和记忆积累与比较(多个患者) 接触患者的数量增多，理论→实践→再理论→再实践多次强化多个患者之间的共性与特性汇总与提高

　　1. 书本知识与临床实践并重

　　2. 坚持 “三基” 并重原则

　　1)基本知识 ① 基础医学知识 ② 其他临床学科的知识前者如要做好腹股沟疵的修补术，就必须熟悉腹股沟区的局部解剖施行乳癌手术，就应了解乳癌的淋巴转移途径后者如要鉴别阻塞性黄疽与肝细胞性黄疽，要掌握肝细胞性黄疽的临床特点如给糖尿病病人手术，应懂得手术前后如何纠正糖的代谢紊乱临床医生对基本知识的学习要认真，达到准确无误若认为这类知识较粗浅而无须用心，结果会使自己认识模糊不但不能处理好疾病疾病，也不能正确地作出诊断和鉴别诊断

　　2)基本技能

　　病史记录与病历书写体格检查在现代影像学诊断迅速发展和日趋完善的情况下仍须强调而不应忽视体格检查的作用和重要性培养全面了解和判断病情的能力无菌观念消毒方法基本操作切开、分离、止血、结扎、缝合、引流、换药按照规范操作流程，不可草率行事，确保诊疗效果血管穿刺、胃肠减压、气管插管或切开、胸膜腔闭式引流、导尿等都需认真学习，掌握使用

　　3)基础理论

　　是临床医生从事临床工作的基本指导方向具有扎实的基础理论是理论与实际相结合的前提是临床工作中个性与共性的认识基础是开拓思路，发现问题，寻找突破与创新的助手通过临床实践，加深理解、加深认识力求避免“知其然而不知其所以然” 只会施行手术，而不知道为什么要施行这样的手术，容易造成医疗工作中的差错，甚至危害病人要解决异体皮肤和器官的移植问题，就必须了解人体的免疫反应认识到在创伤和感染过程中出现的器官血流量减少和再灌注损伤、炎症介质的作用、内毒素血症和细菌移位等在多器官功能障碍综合征发生中所起的重要作用，才会早期采取相应的正确措施，有效地预防其发生

　　3. 正确认识疾病与患者

　　书本上学到的是：“疾病”的知识医生所面对的是：患病的“患者” 书本上关于疾病的描述：是某一疾病带有普遍性的共性每一个患者：有其各自的个性这种个性不仅仅是疾病表现上的差异还包括患者的心理活动和社会联系对疾病的影响没有对疾病共性的书本知识，根本不可能介入临床诊治工作正确的诊断和有效的治疗措施，来自于：患者的信任每一个具体患者的主诉、症状、体征表现进一步诊断分析所需的个体化的、翔实的临床资料结合已有的基础医学知识对所得的第一手资料的综合分析透过现象对疾病本质的认识不可能简单地从书本上直接获得

　　坚持以病人为中心

　　医疗服务充分体现对患者关爱体贴理解并尊重患者的信仰和价值观尊重和保护患者的隐私为患者的信息保密采取措施保护患者的财物不受窃失保护患者人身不受伤害高危患者(儿童、老人、残疾人)受到适当保护支持患者及其家属参与治疗过程的权利由培训过的人员和规范的方式对患者提供同质服务引自：Joint Commission Internation(JCI) Patient and Family Right(PFR) 患者与家属的权利(第二章)

　　获知医疗情况、诊疗计划的权利拒绝或终止治疗的权利获得有尊严或同情心医疗服务的权利

　　4. 坚持循证医学理念

　　循证医学 evidence based medicine 是现代临床医学的重要发展趋势 EBM重点是在临床研究中采用前瞻性随机双盲对照及多中心研究的方法，系统地收集、整理大样本研究所获得的客观证据，作为医疗决策的基础，制定专家共识或临床指南核心是以疗效为依据指导诊疗

　　EBM VS Experience

　　5.坚持临床科研思路

　　临床医学的性质既属于应用科学，又不是单纯的应用科学它在疾病的科学发现中依然会起着重要的作用从事临床工作的医生不应把自己的工作视为简单的重复性劳动应看到自己所肩负的科学发现的责任应该使自己在应用已知理论治病救人的同时不放过一切科学发现的机会，做探索未知世界的先锋

　　通过临床研究，我们首先发现垂直不稳型骨盆新月骨折

　　从骨折内固定失败原因进行基础研究发现影响骨折重塑期和骨折愈合质量的关键因素

　　The teachers are glad to offer help.

　　Seminar every week.

　　You are invited to attend researches.

　　Designate tutors for certain number of students.