入院病历书写及评阅规范.ppt

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　　标题： 入院病历书写及评阅规范

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　　其他占位符： 2023/1/29

　　其他占位符： 临床教学

　　其他占位符： 2

　　其他占位符： 病历 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 包括门(急)诊病历和住院病历

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　　其他占位符： 入院记录 首次病程记录 病程记录 上级医师查房记录 每日查房记录 临时病程记录 会诊记录 各种穿刺记录 各种沟通记录及病情评估表 出院记录、病历评分表、病案首页

　　标题： 广义的住院病历

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　　其他占位符： 由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 最完整的病历模式，是所有医疗文书的基础 每个医学生、实习生、住院医师必须掌握

　　入 院 病 历

　　大(住院)病历

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　　其他占位符： 2023/1/29

　　其他占位符： 临床教学

　　其他占位符： 5

　　标题： 病历书写基本要求

　　客观、真实 准确、及时 完整、规范

　　内 容

　　表 述

　　准确通顺 语句简练

　　工整清楚 标点正确 不超格线

　　书 写

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　　其他占位符： 应于患者入院后24小时内完成。 书写前应在带教老师指导下问病史及体格检查。 要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾(既往史中)和病历摘要两项内容。 不能代替入院记录，患者出院时不归入病案。

　　(一)入院病历总体要求

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　　其他占位符： 2023/1/29

　　其他占位符： 临床教学

　　其他占位符： 7

　　其他占位符： 用笔颜色 蓝黑、碳素墨水

　　(二)入院病历细节要求

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　　其他占位符： 2023/1/29

　　其他占位符： 临床教学

　　其他占位符： 8

　　其他占位符： 文字要求 中文和医学术语 通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文 患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号

　　尿尿 -- 小便 瘸 -- 跛行 切口长势喜人 -- 愈合良好

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　　其他占位符： 2023/1/29

　　其他占位符： 临床教学

　　其他占位符： 9

　　其他占位符： 编码要求 疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10、ICD-CM-3)的规范要求

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　　其他占位符： 2023/1/29

　　其他占位符： 临床教学

　　其他占位符： 10

　　其他占位符： 时间要求 记录应注明年、月、日 急诊、抢救等记录应注明至时、分 采用24小时制和国际记录方式 如2016年11月6日下午3点8分， 2016-11-06 ，15:08 或 2016.11.06 ，15:08

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　　其他占位符： 2023/1/29

　　其他占位符： 临床教学

　　其他占位符： 11

　　其他占位符： 完整性要求 每张病历纸应该完整填写楣栏 (患者姓名、科室、病区、 床号、住院号)及页码

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　　其他占位符： 2023/1/29

　　其他占位符： 临床教学

　　其他占位符： 12

　　其他占位符： 签名 右下角签名 应书写清楚易于辨认 在签名前应用“/”隔开 在其左侧由上级(带教)医师签字

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　　其他占位符： 2023/1/29

　　其他占位符： 临床教学

　　其他占位符： 13

　　其他占位符： 诊断位置 应书写--初步诊断 位置在末页中线右侧 主要疾病在前，次要疾病在后 并发症列于有关主病之后

　　入院诊断

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　　其他占位符： 2023/1/29

　　其他占位符： 临床教学

　　其他占位符： 14

　　其他占位符： “病历摘要”书写 简明扼要、高度概括。 包括病史要点，体格检查、实验室及其他检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果 字数以不超过300字为宜

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　　其他占位符： (三)入院病历的评阅要求 修改 修改不再应用红色笔 在错字、错句上用双横线标识 保持原记录清楚可辨并签名、注明修改时间 不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹

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　　其他占位符： 2023/1/29

　　其他占位符： 临床教学

　　其他占位符： 16

　　其他占位符： 审 阅 上级医师审查修改应保持原记录清楚可辨 并签名、注明修改时间 修改病历应该在72小时内完成

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　　入院病历

　　其他占位符： 姓名： 出生地： 性别： 职业： 年龄： 入院时间： 民族： 记录时间： 婚姻： 病史陈述者：

　　既往史：

　　主诉：

　　现病史：

　　系统回顾：

　　(四) 统一规范

　　个人史：

　　婚育史：

　　家族史：

　　体格检查

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　　专科情况：

　　辅助检查

　　病历摘要

　　初步诊断：1. 2.

　　上级医师 / 实习

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　　其他占位符： 2023/1/29

　　其他占位符： 临床教学

　　其他占位符： 19

　　卫医政发〔2010〕11号

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　　谢 谢

　　其他占位符： 21

　　其他占位符： 临床教学

　　其他占位符： 2023/1/29