细菌耐药监测结果利用.ppt

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　　细菌耐药监测结果利用

　　xx大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室

　　情况介绍结果利用感染治疗合理用药耐药预防预警抗菌药物管理新抗菌药物R&D

　　耐药监测结果利用

　　中国细菌耐药趋势

　　Adapted from： Mohnarin, Chinet, etc.

　　2011年世界卫生日主题

　　抗击耐药体系

　　细菌耐药监测类型

　　监测主体：官方监测体系:NARMS,EARSS,ENARE,ANSORP,CBSN,ICARE… 企业监测体系:ALEXANDER,SENTRY,SMART,PTOTEKT,MYSTIC,SPAR… 监测对象：综合性监测体系:EARSS, SENTRY,ANSORP… 特殊监测系统:ALEXANDER,SMART,PROTEKT,MYSTIC,ICARE,GASP… 监测方法：基于细菌的监测基于人群(患者)的监测监测范围：医院监测：各医院监测城市监测：各省级监测国家性监测：NARMS,CBSN,JVARM,BRSSG,SWAB,ISGAR,NARSP… 地区性监测:EARSS,ENAREP,ANSORP.PAHO,GASP… 国际性监测:ALEXANDER,SENTRY,SMART,PROTEKT,MYSTIC…

　　中国细菌耐药监测情况

　　Hospital survey

　　NPRS in PUH

　　BRSSC in PU

　　Shanghai in FU

　　CHINET in FU(< 20 hospitals)

　　Mohnarin

　　Hospital & Local survey

　　Issue of principles for clinical use of AB

　　Issue of administrative regulations for clinical use of AB

　　Some other special surveys including children hospitals

　　129 hospitals enrolled at the beginning

　　>1000 hospitals

　　>20-200 hospitals in each province

　　15-20 hospitals in those surveys

　　12-20 hospitals in those surveys

　　细菌耐药监测的意义

　　情况介绍结果利用感染治疗合理用药耐药预防预警抗菌药物管理新抗菌药物R&D

　　耐药监测结果利用

　　耐药监测指导临床药物选择

　　Ann Surg 1991,214:543

　　抗菌药物选择正确与否&结果

　　Ann Surg 1991,214:543

　　按细菌学调整药物与否&结果

　　Ann Surg 1991,214:543

　　Clinical Infectious Diseases 2008; 47:S14–20

　　监测结果指导经验用药

　　如何理解检测结果的意义?

　　对ESBLs+大肠埃希菌对主要抗菌药物RIS比较

　　肖永红等， Mohnarin 2010报告

　　耐药率、敏感率?

　　敏感率(%)

　　N=1199

　　N=4186

　　N=4148

　　N=3950

　　N=4240

　　上海地区耐药监测

　　对ESBLs+大肠埃希菌对主要抗菌药物敏感率比较

　　对ESBLs+肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物RIS比较

　　肖永红等， Mohnarin 2010报告

　　敏感率(%)

　　N=1199

　　N=4186

　　N=2120

　　N=1830

　　N=2259

　　上海地区耐药监测

　　对ESBLs+肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物敏感率

　　鲍曼不动杆菌对主要抗菌药物RIS比较

　　肖永红等， Mohnarin 2010报告

　　鲍曼不动杆菌对抗菌药物敏感率

　　耐药率VS敏感率

　　肖永红等， Mohnarin 2010报告

　　敏感、中介、耐药

　　MIC折点制定复杂过程

　　MIC 是判断药物活性最基本的指标，所指的浓度一般为血药浓度细菌的MIC值越高，临床实践的疗效越差，治疗的失败率越高

　　敏感：在正常剂量下，药物在体内达到的浓度能够有效杀死细菌(超过折点的4~8倍)，则为敏感

　　中介：如果常规剂量的血药浓度没有达到折点，但药物可以在某些感染部位浓缩而得到更高浓度，或给予高剂量药物以提高血药浓度，能够达到杀死细菌的效果，但程度上低于敏感，则为中介

　　耐药：当细菌MIC值过高，最大剂量给药后体内药物浓度仍无法达到抑制细菌的浓度时，则为耐药

　　临床微生物实验室通过药敏试验测量各种药物对于细菌的MIC 根据权威机构制定的折点，判断细菌对何种药物敏感或耐药

　　情况介绍结果利用感染治疗合理用药耐药预防预警抗菌药物管理新抗菌药物R&D

　　耐药监测结果利用

　　浓度依赖性和时间依赖性抗菌药物

　　Time(h)

　　LogCFU

　　Tobramycin

　　Ciprofloxacin

　　Ticarcillin

　　PK/PD优化抗菌药物治疗

　　抗生素疗效PK/PD预测指标

　　(Gp:) 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B

　　(Gp:) AUC24/MIC or Cmax/MIC

　　(Gp:) 浓度依赖型

　　(Gp:) 链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、恶唑烷酮类、阿奇霉素

　　(Gp:) AUC24/MIC

　　(Gp:) 时间依赖型(长PAE)

　　(Gp:) 青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶

　　(Gp:) T>MIC

　　(Gp:) 时间依赖型(短PAE)

　　(Gp:) 药物

　　(Gp:) PK/PK 参数

　　(Gp:) 抗生素

　　为什么需要: Monte Carlo模拟

　　PK/PD参数是临床较为合理的参数,考虑了人体\细菌\药物动态过程,比单纯MIC更可靠; 通过体外,动物与患者研究结果,得到了抗感染治疗所需要的PK/PD参数与目标值; 临床无法获取每一位患者的PK/PD参数; 大样本人群\细菌群体参数可以指导临床用药; 人群\细菌的参数差别极大,但有一定分布规律,利用Monte Carlo模拟发现这种规律,可以得到在某一种感染中某一种药物用药方案时,可能取得目标值的概率(临床有效PK/PD参数的概率).

　　如何进行: Monte Carlo 模拟

　　大样本细菌MIC

　　人群群体PK

　　目标PD参数

　　药物蛋白结合率

　　Monte Carlo 模拟

　　放大的人群PK

　　Monte Carlo 模拟

　　目标PD参数达标率

　　临床治疗成功率

　　剂量、敏感性分布、T>MIC关系

　　T>MIC for different MIC

　　Biapenem MIC distribution

　　Biapenem clinical isolate T>MIC

　　MIC越低， T>MIC达标率越高

　　剂量越大，T>MIC 达标率越高，但不如缩短给药间隔明显

　　β-内酰胺抗菌药物：增加剂量不如增加给药次数或延长给药时间

　　Ceftriaxone: 1g qd iv

　　Gatifloxacin: 400mg qd iv

　　Levofloxacin: 500mg qd iv

　　Levofloxacin: 750mg qd iv

　　抗生素限制使用

　　抗菌药物应用策略

　　抗生素循环使用

　　抗菌药物应用策略

　　6-month prep

　　细菌耐药的发生与抗菌药物使用相关; 使用越多耐药越容易发生; 细菌对单一抗菌药物耐药具有一定发生率; 如果同一时间能接触更多抗生素，耐药发生机会比较低; 多样性使用抗菌药物。

　　(Gp:) 12-month baseline

　　18-month antibiotic monitoring & supervision

　　Takesue Y, et al. J Hosp Infect. 2010;75:28-32.

　　抗菌药物多样性(diversity)

　　抗菌药物应用策略

　　情况介绍结果利用感染治疗合理用药耐药预防预警抗菌药物管理新抗菌药物R&D

　　耐药监测结果利用

　　耐药预警

　　美国CDC耐药预警分类

　　卫生部耐药预警分类

　　完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。 ? 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药，应及时将预警信息通报本机构医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 ?对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 ?对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 ——卫生部2009年38号文

　　抗菌药物使用与耐药关系分析

　　International Journal of Antimicrobial Agents 34 (2009) 82–85

　　抗菌药物使用与耐药关系分析

　　ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 2008, p. 2256–2259

　　改善抗菌药物使用减少耐药

　　情况介绍结果利用感染治疗合理用药耐药预防预警抗菌药物管理新抗菌药物R&D

　　耐药监测结果利用

　　抗菌药物分级管理

　　第六条　抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物; 限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物; 特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

　　抗菌药物临床应用管理办法

　　情况介绍结果利用感染治疗合理用药耐药预防预警抗菌药物管理新抗菌药物R&D

　　耐药监测结果利用

　　细菌耐药与抗菌药物R&D

　　青霉素

　　新青霉素

　　头孢菌素I-IV

　　碳青霉烯类

　　酶抑制剂复方

　　avibactam

　　青霉素酶

　　β-内酰胺酶