急性重症胆管炎（ACST）.ppt

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　　标题： 急性重症胆管炎

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　　标题： 一、急性重症胆管炎

　　正文： 一. 概念：急性重症胆管炎(ACST)是由胆管梗阻、管内高压和急性化脓性感染协同所致。本病以肝胆系统病损为主，进一步可造成多器官功能性损害的全身严重感染性疾病。

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　　标题： 解剖概要

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　　标题： 病因

　　正文： 胆道梗阻：胆管结石、胆道寄生虫、肿瘤、胆管狭窄均使胆盐不能进入肠道，易造成细菌移位而导致急性化脓性炎症。 细菌感染：胆道内细菌大多数来自胃肠道，其感染途径可经十二指肠逆行入胆道或小肠炎症时，细菌经门静脉系统入肝达到胆道系统引起感染。 在我国最常见的原因是肝内胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。 近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC(经皮肝穿刺胆管造影)、ERCP(内镜逆行胰胆管造影)、置放内支架等引起者逐渐增多。

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　　标题： 病理生理

　　正文： 胆管的扩张和缓冲能力也有一定的限度，如果胆管梗阻不能解除，胆管内的压力继因续升高，超过了肝脏的分泌压时，肝脏停止分泌胆汁，胆管内的胆汁淤积，化脓性细菌感染，造成胆管壁、邻近器官和身体各重要器官损害。APC时，患者肝内和(或)肝外胆管壁充血水肿、增厚;胆管黏膜充血、水肿、糜烂、出血，并有散在的小溃疡形成，有的溃疡较深，内有小结石嵌顿，胆管壁形成许多微小脓肿，少数病人发生局灶性坏死，甚至穿破。由于胆道梗阻，胆管内压力升高，当压力超过3.43kPa(36cmH2O)时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，胆汁经胆小管静脉逆流入血，产生高胆红素血症。

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　　正文： 临床检查血清总胆红素及直接胆红素均升高，尿中胆红素及尿胆原呈性。肝脏毛细胆管上皮坏死，毛细胆管破裂，胆汁还可以经肝窦或淋巴管逆流入血，从而细菌进入血循环，引起菌血症和败血症。 临床上表现有寒战和高热。进入血循环中的细菌量与胆汁中的细菌量成正比，其中大部分细菌仍停留在肝脏，引起肝脓肿，称为胆原性肝脓肿。脓肿可为多发，主要位于胆管炎所累及的肝叶，多发性肝脓肿可融合成较大的脓肿。反复发作的胆管炎及散在的肝脏脓肿久治不愈，最后形成胆汁性肝硬化，局灶性肝萎缩，以肝脏左外叶最为常见。 APC时除引起胆管及肝脏损害外，炎症还可波及其周围组织及脏器，手术及尸检中可见到胆原性肝脓肿附近出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎及右下肺炎等。APC还可以引起急性间质性肺炎、急性间质性肾炎、局灶性化脓性肾炎及膀胱炎、急性脾脏炎及急性化脓性脑膜炎等各重要脏器的损害，并可以发生弥漫性血管内凝血(DIC)及全身性出血等严重损害。

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　　标题： 症状体征

　　正文： 一般起病急骤，突然发作剑突下和(或)右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热、黄疸等charcot三联征，近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象。 症状 腹痛 寒战、高热 胃肠道症状 二、体征 腹部压痛或腹膜刺激征 黄疸 甚至意识改变 休克表现

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　　正文： 二. 诊断要点： (1)右腹及右上腹痛、寒战和发热、黄疸，即Charcot三联征;B超见梗阻近端胆管扩张。 (2)出现感染性休克[动脉收缩压小于或等于70mmHg] (3)出现精神异常情况 (4)体温大于或等于39 ℃或小于或等于36℃ (5)脉率大于或等于120次/min (6)白细胞计数大于或等于20×109/L. (7)胆汁呈脓性，伴胆管内压明显升高。 (8)血培养阳性 病人在出现急性胆管炎表现1基础上，加2或3-8六项中任何两项，即可诊断为ACST。

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　　标题： 症状与治疗

　　正文： 临床表现：Reynolds五联症 Charcot三联症+休克+神志改变 处理原则： 紧急手术(切开减压、T管引流) 全身支持 联合抗菌素

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　　标题： 三、治疗程序和处方

　　正文： 一旦确立诊断，在抗休克抗感染的同时，应及时手术引流胆道和解除梗阻。 术前准备： (1)抗休克：禁食肠胃减压，持续吸氧(鼻球或面罩)，留置导尿管、记出入量;开通两条可靠的静脉通路，必要时检测中心静脉压;严密检测血压、脉搏、末梢血氧饱和度，有条件的予以实时心电监测。 (2)抗感染(选以下一种方法) 广谱抗生素+抗厌氧菌 (3)解痉、止痛 1)20%MgSO4 20ml 加入输入液 iv gtt qd 2)654-2 10mg im q8h 或 阿托品 0.5mg im q8h 3 )盐酸哌替啶 50 mg im st prn

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　　标题： ACST分级标准

　　正文： 1级—单纯ACST,病变多局限于胆管内，以血毒症为主，血培养阳性较少，且为一过性。 2级—ACST伴感染性休克，胆管炎加重，胆管周围化脓性肝炎发展，胆管、毛细胆管及肝窦屏障进一步受损，败血症及脓毒败血症发生率增多。 3级—ACST伴胆源性肝脓肿，胆管外的感染物质大量释放，仅做胆管减压引流已不能制止病情发展。 4级—ACST伴多器官功能衰竭，是严重感染的后期表现。

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　　标题： MRI造影三维成像

　　结石

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　　正文： 处理原则 手术治疗 胆总管探查、切开取石、T管引流 胆总管空肠Rouxen-Y吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi括约肌切开取石术 非手术治疗 一般治疗 取石、溶石 中西医结合疗法

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　　标题： 胆总管探查、取石、T管引流术

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　　标题： 胆肠吻合术

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　　标题： Oddi括约肌成形术

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　　标题： 三、治疗程序和处方

　　正文： 2、 手术治疗 (1)适时行胆总管切开减压，T管引流术，如病情允许，可切除胆囊。 (2)如病人情况差，可先行胆囊、胆总管双造瘘术，挽救生命。以后再择期行根治手术。 3、介入治疗： 经内镜置鼻胆管减压引流，待病情稳定后，在择期行胆囊切除、胆总管切开取石术。

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　　标题： 术前评估 健康史 身体状况 心理社会支持状况术后评估 手术情况 身体状况 心理和认知状况

　　护理评估

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　　正文： 【护理诊断/问题】 【护理评估】 (一)疼痛 疼痛减轻 (二)体温过高 感染控制、体温恢复正常 (三)体液不足 病人体液维持在正常 (四)营养失调 营养状况得到改善 (五)皮肤完整性受损 皮肤粘膜无破损和感染 (六)焦虑/恐惧 情绪稳定，自述焦虑减轻 (七)潜在并发症 并发症得到及时发现和处 (胆道出血、胆瘘) 理或并发症未发生 ?

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　　标题： 护理措施

　　正文： 术前护理 病情观察(生命体征、腹部情况) 禁食(或少油饮食) 对症(缓解腹痛、降温、) 补液 应用抗菌素 术前准备(心理护理、备皮、备血、皮试、吸氧、护肝等)

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　　标题： 术后护理

　　正文： 1、病情观察： 生命体征 (心率、心律变化，低血糖、脑缺氧)。 腹部情况 (有无出血和胆汁渗出、腹膜炎)。 黄疸程度、消退情况。 伤口及引流情况(见T管引流) 2、半坐卧位 3、禁食(胃肠功能恢复止) 4、继续补液(胃肠功能恢复后，进低脂饮食) 5、应用抗菌素 6、酌情止痛

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　　正文： 7、T管引流的护理 ： 妥善固定，避免脱出。 保持有效引流。 观察并记录引流液量、颜色、性状。 预防感染。 拔管(2周左右) 8、并发症的观察和预防 黄疸：监测血清胆红素，肌注VK1，剪短指甲。 出血： >100ml/h 3小时以上或有休克征象。 胆漏：进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。

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　　标题： 护理评价

　　正文： (一)病人疼痛的缓解是否缓解。 (二)体温是否恢复正常。 (三)水、电解质、酸碱紊乱是否得到纠正。 (四)营养状况是否改善，体重是否增加。 (五)切口和引流管口有无感染，血象是否正常。 (六)病人心态是否平稳，能否配合治疗和护理 (七)并发症是否得到预防及时发现和处理。

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　　正文： 指导饮食，合理休息 按时服药，定期复查 带T管的注意事项

　　标题： 健康教育

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