高雄激素血症.ppt

　　高雄激素血症

　　(Hyperandrogenism)

　　雄激素

　　分类：睾酮，双氢睾酮，雄烯二酮，硫酸脱氢表雄酮及脱氢表雄酮

　　雄激素生成

　　睾酮 　　经卵巢的卵泡分泌约占1/4，由肾上腺皮质分泌约占1/4，经腺外雄烯二酮转化而来的占1/2. 双氢睾酮 　　由睾酮及雄烯二酮，经酶的作用转化而来，血中含量很少. 雄烯二酮 　　50%来自卵巢皮质，其余由肾上腺皮质分泌或经脱氢表雄酮转化而来.

　　血中60%的睾酮及双氢睾酮与β球蛋白结合成睾酮、雌二醇结合球蛋白. 约38%与清蛋白结合. 约2%是游离的. 　游离睾酮具有生物活性，而结合睾酮并无活性.

　　正常月经的女性 雄烯二酮(A) 主要来源卵巢 睾酮(T) 雄激素 脱氢表雄酮(DHEA) 来源肾上腺 DHEA-S

　　概论

　　定义：高雄激素血症是指血循环中一种或多种雄激素水平增高，或活性过强造成女性下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱和能量代谢失调的一组疾病.

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　　睾酮的正常值

　　女性为0.7~3.1nmoL/L,男性9.0~45.8nmoL/L.

　　临床表现

　　多毛，痤疮，肥胖，月经过少，闭经和不孕等症状，伴有糖代谢和脂代谢紊乱.

　　中医学中无此病名，据临床观察多以肾虚夹痰，气滞痰湿，肝郁湿热证表现为多见，经查阅近代中医文献，散在记载于月经过少，闭经，不孕及癥瘕等病证之中.

　　雄激素的生理作用

　　促进雌激素合成 维持女性正常生殖功能 参加HPOA的反馈调节 促进蛋白质合成，参与骨质生长与钙化，刺激骨髓中红细胞增生，使基础代谢率增加

　　病理

　　1.多毛：毛囊皮质腺受雄激素的影响。当体内双氢睾酮升高时，即使睾酮值正常亦会导致多毛。 2.痤疮：皮脂腺分泌增加，排出受阻，加上局部感染。 3.肥胖：雄激素具有控制细胞脂肪分解的作用，通过促进a-肾上腺素能抗脂肪分解的作用导致脂肪积聚。

　　T ↑ E1 ↑(E1/E2>1) E1 ↑ LH的分泌呈正反馈而对FSH的分泌为负反馈 LH ↑,FSH ↓(LH/FSH≥ 2~3) FSH ↓ 卵泡不能成熟 无排卵 LH ↑ 卵泡膜细胞增生 T ↑ 同时LH无高峰 无排卵

　　4.月经失调： ①直接干扰卵泡的正常发育或使卵泡发育停滞; ②使脂肪组织中雌酮转化增多，与雌二醇比例失调，既影响卵泡的正常生长，又导致对中枢的反馈异常; ③引起LH分泌增加和促进卵巢合成雄激素 ④雄激素升高可使性激素结合球蛋白的水平下降，使游离雄激素和雌二醇增加。 高雄激素血症常导致无排卵性月经失调、继发闭经和黄体功能不全。

　　5、高胰岛素血症——患者机体组织有胰岛素抵抗现象 。 胰岛素抵抗指组织细胞对胰岛素的敏感性降低，不能充分吸收和利用葡萄糖，需要通过代偿性增加胰岛素分泌，维持正常血糖水平和对糖的利用。 近年来发现高雄激素、胰岛素时可伴有黑鸡皮症，称之为高雄激素-抗胰岛素-黑棘皮综合征。可能与胰岛素、胰岛素结合球蛋白-I 、表皮生长因子和睾酮有关。

　　6. 脂代谢异常：高雄激素血症常引起腹部和内脏脂肪增加，而高浓度的睾酮使该部位的脂肪分解增加，血浆中游离脂肪酸增加。后者导致血清胆固醇和甘油三酯升高，还使葡萄糖转运减少，抑制肝脏对胰岛素的清除。而高胰岛素血症会导致高密度脂蛋白的降低，极低密度脂蛋白增加。

　　西医病因

　　1. 卵巢 卵巢分泌雄激素,当卵巢的卵泡细胞和间质细胞过度增殖,生成过多的雄激素,从而导致高雄激素血症　　　　　　　　　　　　　 　　　 PCOS 分泌LH增加，血清LH↑，导致卵泡闭锁，无优卵泡，更无排卵，而卵巢间质细胞增加，增生的间质细胞分泌雄激素↑，雄激素在外周组织中转化为雌酮

　　雌酮反馈于H-P-O轴，使LH分泌↑，LH又影响卵泡发育，使间质合成雄激素↑，形成恶性循环。

　　间质泡膜细胞增生症 卵巢间质中有许多黄素化泡膜细胞巢，黄素化泡膜细胞是雄激素的主要来源，间质泡膜细胞增生症随着年龄的 增加，卵巢分泌的睾酮量也逐渐增加。

　　分泌雄激素的卵巢肿瘤 性索间质瘤---颗粒细胞瘤，泡膜细胞瘤，硬化性间质瘤，支持-间质细胞瘤 类固醇细胞瘤---间质黄素瘤，睾丸间质细胞瘤，肾上腺皮质型肿瘤，类固醇细胞瘤

　　2.肾上腺素功能异常 21-羟化酶缺陷症 (典型和迟发型) 典型者常在新生儿或婴儿期发病,因该酶缺陷，肾上腺合成的睾酮过多而导致高雄激素，进而出现男性化。迟发型因青春期17，20裂解酶活性增加，17-羟孕烯醇酮和17-羟孕酮增加，但21-羟化酶缺陷，致使睾酮增加。

　　肾上腺皮质醇功能亢进症 又称cushing综合症，因肾上腺皮质功能旺盛，合成的皮质醇和雄激素过多，常见又肥胖，痤疮，多毛和月经失调。

　　肾上腺分泌雄激素肿瘤 肾上腺肿瘤仅分泌雄激素的很少见，不过这种肿瘤检查血清睾酮量，常见血睾酮>5.21～6.94nmol,这个为分泌雄激素肿瘤的特征。

　　3.药物因素 过度使用含有雄激素成分的药品,例如,丙酸睾酮,康力龙等.使用具雄激素作用的孕激素,还有其他药品如苯妥英钠，丹那唑，同样会出现高雄激素血症

　　4.特发性多毛 　以多毛，但月经正常且循环中睾酮和DHEA-s正常为特征，常呈家族性，分布在地中海沿岸，又称家族性或体质性多毛。因肾上腺和卵巢中合成的雄激素均未增加，因此称为特发性多毛。这种多毛系5a-还原酶活性增加所致。目前认为特发性多毛为外周组织中雄激素代谢异常，主要在毛囊皮脂腺部位。

　　5.遗传因素 部分高雄激素血症存在明显的家族聚集性，主要以常染色体显性遗传。出现在15q24的CYP11A1基因上。

　　诊断

　　病史 青春期发育情况、阴毛生长时间、月经初潮时间、多毛进展、痤疮及病程进展 病程慢 多囊卵巢综合征、突发性多毛 病程快 分泌雄激素的肿瘤 症状与体征 主要：油性皮肤、多毛、痤疮、月经失调、音哑、体格粗 壮 少数有黑棘皮症，有时黑棘皮表面有皮垂

　　辅助检查 1、测定血中LH/FSH的比值，硫酸脱氢表雄酮、尿17-羟类固醇和17-酮类固醇的水平，了解雄激素来自卵巢还是肾上腺。 2、怀疑先天性肾上腺皮质增生症，可测17-酮类固醇，可发现24小时尿17酮排出量超过20㎎，且17-羟类固醇同时升高。 3、怀疑库欣综合症(肾上腺皮质醇增多症)，应测24小时尿中游离皮质醇，可发现其升高，也可作小剂量/长期地塞米松实验，发现其起抑制作用，作ACTH测定可升高。 4、B超和CT等检查排除肿瘤。

　　诊断标准

　　血中一种或几种雄激素超过正常值水平即可诊断，可伴有一种或多种临床表现。

　　鉴别诊断

　　1、多囊卵巢综合症 T轻度升高可正常，但LH升高，且LH/FSH>2。 2、卵泡膜细胞增生症 LH正常，T升高可达5~7nmol/L。E升高， 伴发子宫内膜腺癌较多，且克罗米芬促排卵效果差。必要时作卵巢活检。 3、肾上腺皮质增生症 多发于青春期间或以后，以T和肾上腺皮质激素升高为特点。临床表现为月经失调、多毛，一般无男性化症状。

　　4、卵巢肿瘤 卵巢肿瘤以T升高为特征，常大于6.9~10.2 nmol/L。若同时伴有DHEA-S升高，当大于8ug/DL，则提示肿瘤来自肾上腺。超声、CT、磁共振有助于诊断。 5、特发性多毛 除全身多毛外，无其他异常，只有双氢睾酮的代谢产物升高。

　　中医辨证要点

　　1、 肾虚夹痰 (常伴有脾虚) 先天肾气不足，冲任失资，天癸不能适时而至 肾气受损，精亏血少，冲任匮乏 2 、痰湿阻滞 素体肥胖 饮食失节

　　月经不调 闭经、不孕

　　损伤脾胃，聚湿成痰

　　气机不畅 经脉受阻 冲任失调 痰湿凝聚

　　月经不调 闭经、不孕 体胖多毛

　　3、 肝经湿热 素性忧郁 情志不遂 脾气易怒

　　肝气郁结 郁而化火 肝经湿热

　　气血不和 冲任失调

　　月经病变 不孕 面部痤疮 毛发浓密

　　【中医治疗】

　　(一)一般治疗——节制饮食 劳逸结合 (二)辨证分型治疗 1、肾虚夹痰 主证：形寒畏冷，四肢欠温，嗜睡乏力，腰脊酸楚，白带少而清稀。月经后期，量少色淡质稀，渐至闭经或不孕，或形体肥胖多毛。带下量多，胸闷发恶。舌质淡胖，苔薄白，有齿痕，脉细沉。 治法：温肾化湿 方药：肾气丸《金匮要略》加减。 干地黄 山药 山茱萸 泽泻 牡丹皮 肉桂 炮附子 加减： 嗜睡者加石菖蒲、远志;神疲乏力者加党参、黄芪 痰湿壅盛者，加浙贝母、皂角刺、山慈姑、穿山甲

　　2、痰湿阻滞 主证：月经量少，经行延后甚或闭经，多毛或痤疮，苔白腻，脉滑或濡。 治法：化痰除湿，理气调经 方药：苍附导痰汤《叶氏女科》加减 苍术 香附 陈皮 茯苓 半夏 南星 枳壳 甘草 生姜 神曲 加减： 腰膝酸软，加菟丝子、仙茅、巴戟; 嗜睡，加菖蒲、远志; 神疲乏力，加党参、黄芪; 月经量少、错后或闭经，加泽兰、牛膝; 痰多，形体肥胖，多毛，加黄芪、云苓、白术健脾，山慈菇、穿山甲、皂角刺、石菖蒲化痰活络。

　　3、 肝经湿热 主证：闭经或月经稀发、量少，可先后不定期，或崩漏，婚久不孕，身体壮实，毛发浓密，面部痤疮，经前乳房胸胁胀痛，或有溢乳，大便秘结，苔薄黄，脉弦或弦数 治法：清肝泻火，散郁除湿 方药：龙胆泻肝汤《兰室秘藏》加减 柴胡 泽泻 车前子 木通 生地黄 当归 龙胆草 加减： 多毛，加玉竹、黄精;胸闷，加枳实、瓜蒌; 大便干结，加桃仁、大黄;乳房胸胁胀痛，加郁金、王不留行、路路通

　　(三)、辨病专方治疗

　　1·补肾慈皂汤(李祥云自拟方) 组成：当归、熟地、山药、杜仲、山萸肉、菟丝 子、紫石英、仙灵脾、巴戟天、山慈菇、 皂角刺、夏枯草、象贝母 功效：补肾化痰 适合：月经不调，闭经，带下多少不一，不孕，形 态肥胖，多毛，精神萎靡，神疲乏力，形寒肢冷 小腹隐痛，腰膝酸软，苔薄腻，脉细。

　　2·瓜石散 组成：石斛、黄连、天花粉、瞿麦、麦冬 龟甲、生地、牛膝、车前子、益母 草、知母 功效：养阴清热 适用：月经不调、月经稀发，或淋漓不断 或闭经，毛多，不孕，口干欲饮，大便干结，舌红苔薄，脉细数

　　加减：经水不行+红花，泽兰，泽泻 月经淋漓+失笑散、三七

　　西药治疗

　　原则: 抑制雄激素的产生,拮抗雄激素的作用, 从而控制体重,减少或祛除多毛,年轻或育龄期的妇女调理月经恢复卵巢的功能.

　　1. 口服避孕药 通常用雌激素复合片，如炔雌醇 可抑制LH，降低T、 DHEA-S(硫酸脱氢表雄酮)水平，增加性激素结合球蛋白浓度，明显降低血浆中雄激素活性。

　　2 . flufamide 为非甾体抗雄激素药物，需与口服避孕药合用。每日2次，每次250mg，服用7个月后，多毛、痤疮、皮脂溢出均有好转。

　　3. GNRH 药理作用： 常期使用能使垂体的受体失去敏感性　　　促性腺激素↓　　　卵巢中的性激素合成↓　　　睾酮↓　　　毛发　痤疮皮脂溢出↓ 用药：布舍瑞林　0.2㎎　qd　　肌注 副作用：3个月后出现类似围绝经期综合症的变化，主张与雌激素，孕激素合用

　　4.　螺内脂 　药理作用：抑制5a-还原酶活性，干扰双氢睾酮与受体之间的作用，抑制睾酮的作用 　用法：50-200㎎∕d 　副作用：多尿，口干，月经不调，有时有乳胀.(用药期间避孕，以免男胎女化)

　　5.　酮康唑 　药理作用：抑制细胞色素p-450依赖酶，减少肾上腺瘤，癌产生的雄激素，降低库欣综合征胰岛素耐性，pcos 特发性多毛患者的雄激素水平 　用法：400-1200㎎∕d 副作用：皮肤干燥，腹痛恶心，阴道流血，(肝毒性，小剂量开始)

　　6.　溴隐亭 　用法：5-10㎎　bid 　餐前服 　　　(适合pcos伴 PRL↑者，使DHEA↓,其他雄激素无明显变化)

　　现代研究

　　姚秀慧等研究表明滋阴补阳序贯法联合达英-35对多囊卵巢综合征高雄激素血症有很好的调治作用。 多囊卵巢综合征高雄激素血症患者血清SHBG、DHEAS二者呈负相关。肾上腺分泌的DHEAS参与PCOS的发生。PCOS患者由于高胰岛素血症导致循环血SHBG的减少，进而使性激素水平发生紊乱，使PCOS患者表现为高雄激素血症。

　　现代研究

　　中药组和中西结合组治疗多囊卵巢综合征高雄激素血症患者，临床疗效确切。通过改善下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，能有效地改善患者内分泌激素紊乱状态，均降低患者血清T、LH、DHEAS水平，升高SHBG水平，可重建月经周期，改善临床症状。 总体疗效中西医结合组优于中药组。

　　病例

　　患者，女，69岁，因“颌下长须2年余，发现盆腔包块3个月”于2004年7月12日入院。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史。平素月经正常，54岁绝经，绝经后无阴道流血、流液，未用过激素类药物。 体检:BP143/77mmHg，HR80次/min。声音粗，发际后返。上唇、下颌及两腮见多量散在长约1～3cm的胡须，腋毛多，浓密，无胸毛。心、肺、腹无异常。 妇检:外阴:阴毛浓密，呈男性分布，阴蒂肥大;阴道:通畅，有少许质稠分泌物;宫颈:扁平，旧裂，光滑;宫体:平后位，稍小，质地中等，活动，无压痛;双附件:右附件区触及一个4cm×3cm×3cm大小的偏实性包块，边界不清，无压痛，左附件无异常。

　　辅助检查:(1)血常规:RBC6.17×10 12 /L，Hb194g/L。(2)B超:右附件有一3.5cm×3.5cm大小的实性为主包块，内部回声不均，边缘欠清。子宫小肌瘤(2.4cm×2.4cm)。(3)大、小便常规、肝肾功能、血糖、胸片、ECG无异常。

　　请同学们思考:

　　1.本病例临床特点?初步诊断? 2.应做哪些检查以利诊断? 3.该与哪些疾病相鉴别?如何鉴别诊断? 4.如何处理?

　　初步诊断?

　　诊断考虑: (1)高雄激素血症待查(①卵巢门细胞瘤?②卵巢睾丸母细胞瘤?); (2)子宫肌瘤。

　　进一步检查?

　　入院后做血清7项性激素检测:T明显升高，为9.54ng/ml，FSH及LH降低，E2、P、SHBG、PRL均正常。 动态皮质醇及ACTH、尿17-羟、17-酮测定均正常。 肾上腺CT检查:双肾上腺无异常。 肿瘤标志物检测:CA125、AFP、CEA、β-HCG均正常。

　　如何鉴别诊断?

　　鉴别诊断的要点在于查明雄激素来源于卵巢，还是肾上腺。 该患者的动态皮质醇、ACTH、尿17-羟、17-酮及肾上腺CT的检查均为正常，可排除因肾上腺疾病引起的高雄激素血症。 而卵巢来源的高雄激素主要见于多囊卵巢综合征(PCOS)、卵泡膜增殖症、卵巢肿瘤，该患者可排除前两种疾病，考虑为卵巢肿瘤引起的雄激素升高。 而引起高雄激素血症的卵巢肿瘤常见于门细胞瘤和睾丸母细胞瘤，故入院时的诊断主要考虑为此两种疾病可能。

　　如何处理?

　　行剖腹探查术 术中见腹腔内有大约300ml淡黄色清亮液体;子宫7cm×4cm×3cm大小，宫底见直径2cm的肌瘤;右侧卵巢有一个5cm×4cm×3cm大小的肿瘤，包膜完整，表面有斑状黄色物，质硬，与周围组织无粘连。双侧输卵管正常。左卵巢萎缩，色灰白，大小为2cm×1cm×1cm。

　　如何处理?

　　术中切除右卵巢经冰冻病理切片报告为良性，行全子宫及双附件切除。 术后病检:右卵巢间质黄体瘤，左卵巢白体，子宫平滑肌瘤，子宫内膜囊性萎缩，双侧输卵管炎。 术后1周复查血清7项性激素示T降至正常。

　　谢谢