干燥综合征诊断与治疗.ppt

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　　标题： 干燥综合征诊断与治疗

　　副标题： xx医院风湿免疫科 xxx

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　　干燥综合征(SS)

　　SS患病率约0.33%~0.77%,全球发病率第二位的自身免疫病 累及唾液腺、泪腺等外分泌腺，并累及肺、肝、肾等内脏器官

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　　标题： 历 史

　　正文： 1888 Hadden首先报道一例口干燥症妇女; 1892 Mikulicz发现一位农民肿大腮腺内有大量圆形细胞浸润; 1925 Gougerot描述三例唾液腺和粘液腺萎缩病例; 1933 瑞典眼科医师Henrik Sj?gren提出sj?gren’s syndrome; 1953　Morgan首次认为上述两种病理一致 1956 Block将SS分为原发性和继发性两种; 1980s 发现抗SSA抗体和抗SSB抗体。 1995　Moutsopouios 自身免疫性上皮炎

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　　正文： 干燥综合征的临床表现

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　　一般表现：低热、乏力、昏睡、抑郁、 认知功能下降和易怒可引 起劳累，生活质量下降。 腺体表现：唾液腺、泪腺 腺外表现：皮肤粘膜 关节肌肉 心脏 肺 消化道、胰腺 肾 神经系统 血液系统 淋巴系统 其他

　　临床表现

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　　(Gp:) 干燥综合症

　　眼：干燥性角膜炎、干涩、异物摩擦感和烧灼感、视力模糊、畏光。 鼻：鼻衄、鼻腔干燥结痂、黏膜萎缩、嗅觉不灵 口：舌苔干燥、发粘有皱褶、口干、口臭、猖獗齿、唾液腺肿大、口腔溃疡、吞咽困难、味觉改变、反复念珠菌感染。 咽喉：干燥疼痛

　　皮肤干燥、常伴瘙痒、并因搔抓导致外伤;由于反复搔抓刺激，局部组织肥厚，色素沉着而出现苔藓化。 特征皮肤损害：多形、光过敏等，这些损害与亚急性皮肤红斑狼疮患者在临床上所见到的是相同的，提示在pSS患者和SLE患者有相同的皮肤病变。 其它皮肤病变：结节性红斑、网状青斑、血小板减少性紫癜、皮肤淀粉样变、环状肉芽肿、结节性血管炎、肉芽肿性脂膜炎。 皮肤血管炎：小血管炎为主，危及生命的血管炎主要与冷球蛋白血症相关。 雷诺现象

　　关节痛 少数患者有关节炎 肌炎

　　肺受累普遍，常见症状— 支气管内膜干燥引起的干咳。 反复感染、肺间质纤维化 X线胸片—表现为间质样变化。 CT检查—发现多数患者的肺段支气管壁增厚，少数患者肺野出现毛玻璃或细结节状改变。 血气分析—显示轻度低氧血症。

　　食管干燥导致吞咽困难 萎缩性胃炎 肠吸收不良引起营养不良、腹泻、便秘 胰腺：胰液减少、急慢性胰腺炎、亚临床型胰腺炎 肝脏：慢活肝、原发性胆汁性肝硬化

　　肾小管间质损害为主，多见肾小管酸中毒I型、肾性尿崩。 氨基酸尿、肾性糖尿、有临床症状的肾小球肾炎少见。 两型SS相关肾病(肾小管&肾小球)对临床预后的判断意义不同。小管间质性肾炎被认为是一种特殊的肾小管上皮炎.这经常发生在年轻患者中，其特征是无痛性亚临床过程且不会发展为肾功能衰竭。相反急性肾小球肾炎被认为是严重的上皮外表现.而且与冷球蛋白血症和补体减少症密切相关，出现于pSS晚期而且有较高的病死率。干燥综合征的血管炎或血管周围炎可能是肾小球损害的原因之一。

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　　神经系统

　　周围神经系统：受累多见，多水平、多灶性。单纯的感觉神经病(PSN)被认为是pSS特征性的神经病并发症。 中枢神经系统：包括局部和弥散性缺陷。表现为多发性硬化、进行性痴呆、整合功能异常及类似于横断性脊髓炎的脊髓损伤。 自主神经：自律紊乱，包括括间质性膀胱炎样症状和自主性心血管异常。有交感神经和副交感神经功能减退的征象。 感音神经性耳聋(SHL)：听力丧失

　　贫血—正常红细胞性、溶血性贫血 白细胞减少—淋巴细胞减少、中性粒细胞减少、慢性粒细胞缺乏症 血小板减少 ESR增快 高球蛋白血症

　　淋巴系统

　　淋巴组织增生，可发展为为B细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)，发病率不超过10%，主要见于pSS患者。 pSS患者也可出现非恶性的腺外淋巴增生疾病，如假性淋巴瘤。

　　血液系统

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　　正文： 干燥综合征的诊断标准

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　　标题： 干燥综合征诊断标准的发展史

　　副标题： 中国 1993 欧盟(第二次) 1996 日本(第二次) 1997 US-UE 2001 国际 2002

　　哥本哈根 1975 日本 1984 希腊 1986 美国加州 1986 欧盟(第一次) 1993

　　ACR标准 2012

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　　标题： 干燥综合征国际分类(诊断)标准

　　其他占位符： 10

　　其他占位符： Revised International Classification Criteria for Sj?gren’s Syndrome, 2002

　　Focal lymphocytic sialadenitis(FLS)

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　　其他占位符： 11

　　标题： 干燥综合征国际分类(诊断)标准

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　　还需要新标准吗?

　　2002年出版了美欧(AECG)干燥综合征修订标准 以2002年SS为诊断标准——现在已发表1300篇文献 这个标准被广泛应用临床和基础研究，也证明了该标准的有效性和可行性 包括主观和客观指标 尤其是所有可行性实验被应用时，该标准具有高度灵敏性和特异性 Shiboski SC,et al Arthritis Care Res 2012?;64?:475-87. Vitali C,et al.Ann Rheum Dis 2013:72:476-8.

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　　标题： 干燥综合征分标准的缺陷

　　其他占位符： 13

　　其他占位符： 1、过于复杂，不利于临床实践 2、含主观症状，客观性较差 (如口干、眼干3个月以上) 3、部分客观指标重复性不好 (如Schirmer试验、唾液流量)

　　ESSG 2002

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　　美国风湿病学会(ACR)干燥综合征分类标准的形成

　　美国风湿病学会诊断标准： 专家同意的方法： SICCA组(干燥国际合作联合组) 标准需要： 明确 易于应用 特异性高 确立良好的客观实验 与疾病的系统性表现、眼部、口腔特征具有明显相关性。 Shiboski SC,et al Arthritis Care Res 2012?;64?:475-87

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　　标题： 2012-ACR干燥综合征分类标准

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　　其他占位符： 1、血清抗SSA和/或抗SSB抗体(+)，或者类风湿因子阳性同时伴 ANA≥1：320; 2、OSS染色评分方法(ocular staining score)≥3分; 3、唇腺病理活检示淋巴细胞灶≥1个/4mm2 (4mm2 组织内至少有 50个淋巴细胞聚集)。 以上三项满足2项或2项以上，且除外颈、头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关疾病，即可诊断为干燥综合征。

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　　标题： 角结膜染色

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　　(刚果红染色角膜)

　　丽丝胺绿染色结膜

　　荧光素染色

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　　标题： 角结膜染色----结膜染色

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　　OSS评分标准中将每只眼分为鼻侧结膜、颞侧结膜、角膜三部分 I：其中鼻侧和颞侧结膜按照睑裂区结膜着染点的数量进行评分： ①<10个着染色为0分 ②10--30个着染色为1分 ③30--100个着染色为2分 ④》100个着染色为3分，故结膜最高分为6分

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　　标题： 角结膜染色----角膜染色

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　　角膜染色根据着染色的数量、形态、分布进行评分： ①无着染色为0分 ②1--5个着染色为1分 ③6--30个着染色为2分 ④》30个着染色为3分，故角膜最高分为6分。 综上取单只眼结膜和角膜染色之和》=3分即为阳性。

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　　标题： 角结膜染色分级

　　其他占位符： 19

　　Gd

　　Gd

　　Total Grade for Three Fields, Ranges from 0-12, per eye

　　Gd

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　　副标题： 类风湿因子　 72% 抗核抗体 92% 抗SSA 80% 抗SSB 40% 抗线粒体 20% 抗甲状腺抗体 50% 抗唾腺管抗体 30% 抗着丝点抗体 12%

　　免疫学异常

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　　标题： 下唇唾液腺活检

　　其他占位符： 2023/1/1

　　其他占位符： 21

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　　标题： 灶性指数(FS)分级

　　其他占位符： 反映灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎的程度 0级：无淋巴细胞侵润 1级：小于1个灶 (0

　　其他占位符： 22

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　　正文： SS患者的外分泌腺中的淋巴细胞浸润

　　对 照

　　S S(大量淋巴细胞浸润)

　　厉小梅，等. 中华医学杂志，2007.

　　S S(生发中心形成)

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　　标题： 鉴别诊断

　　其他占位符： MSG活检通常用来确诊SS。导管外周的淋巴细胞浸润病灶，才能确诊为SS。若活检发现非特异性的散在的淋巴细胞浸润、纤维化或脂肪变性，则不能诊断SS 病灶数超过1个，活检也并不总对SS具有特异性。尸检和健康成人的标本中有15%~20%的标本病灶数超过。 血清学检查结果与活检发现的病灶数量相关，尤其是ANA和SSA抗体、SSB抗体

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　　正文： 干燥综合征的活动指数?

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　　欧洲风湿病联盟(EULAR)SS工作组

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　　正文： 干燥综合征的治疗

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　　JAMA,July28,2010-Vol304,No.4

　　干燥综合征治疗--目前尚无法根治

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　　标题： 干燥综合征治疗的现状

　　正文： 1.目前没有治疗干燥综合征的评价标准 2.各种局部的、系统的治疗疾病的药物都可以治疗SS 3. 主要证据依赖于非对照的临床研究和小样本的RCT?(随机对照试验) 4.干燥综合征没有基于证据的治疗指南 目前治疗方案主要基于个人经验、专家观点、临床研究报道

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　　标题： 干燥综合征治疗

　　正文： ①涎液和泪液的替代治疗以改善症状; ②增强pSS外分泌腺的残余功能，刺激涎液和泪液分泌; ③系统用药改变pSS的免疫病理过程，最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能。

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　　原发性干燥综合征的治疗

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　　干燥治疗

　　局部方法 (4/D)

　　其它干燥表现 皮肤、鼻腔、阴道等

　　第 一 步

　　局 部 治 疗

　　机械、味觉刺激物 (4/D)

　　和/或

　　唾液替代品 (1+/B)

　　第 二 步

　　系 统 性 治 疗

　　毛果云香碱 西维美林 (1++/A)

　　N-乙酰半胱氨酸 ( 1+/B )

　　第三步

　　侵袭性

　　治疗

　　电刺激 ( 1+/A )

　　不含防腐剂的人工泪液 ( 1++/B )

　　或

　　局部VitA/乙二醇 (2+/B)

　　严重情况下

　　局部0.05%CyA (1++/B )

　　毛果云香碱 西维美林 (1++/A)

　　植入材料 (1+/B )

　　N-乙酰半胱氨酸 ( 4/D )

　　毛果云香碱 ( 1++/B )

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　　标题： 干眼症的治疗(1)

　　其他占位符： 激素滴眼?不确定 激素口服?不清楚 环孢素滴眼?有效 环孢素口服?无效 毛果芸香碱?有效

　　其他占位符： 西维美林?不确定 羟氯喹?不确定 甲氨蝶呤?不确定 来氟米特?无效 沙利度胺?无效

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　　标题： 口干症的治疗(2)

　　其他占位符： 激素口服?不确定 环孢素口服?无效 毛果芸香碱?有效 西维美林?不确定 羟基氯喹?不确定 甲氨蝶呤?不确定

　　其他占位符： 硫唑嘌呤?无效 来氟米特?无效 沙利度胺?无效 干扰素-? ?不确定 抗TNF ?不确定 美罗华?不确定

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　　腺外表现

　　肺

　　危及生命

　　关节痛

　　关节炎

　　支气管炎

　　间质性

　　肾小管

　　肾小球

　　CNS

　　周围神经病变

　　共济失调

　　HCQ

　　NSAIDs

　　HCQ

　　皮质类激素

　　MTX

　　RTX

　　吸入性 治疗

　　皮质类 激素

　　AZA

　　MPA/CyA

　　RTX

　　H-K交换

　　皮质类 激素

　　CTX

　　MPA/AZA

　　RTX

　　IVIG

　　RTX

　　血浆置换

　　甲强龙

　　CTX

　　血浆置换

　　RTX

　　一线治疗

　　二线治疗

　　三线治疗

　　四线治疗

　　血管炎

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　　标题： 干燥综合征的治疗

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　　其他占位符： 干燥症状的治疗 免疫学异常的治疗 合并肺间质病变的治疗 合并肾小管酸中毒的治疗 合并神经系统病变的治疗

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　　标题： 免疫学异常的治疗(3)

　　其他占位符： 口服激素?有效 羟基氯喹?有效 甲胺蝶呤?不确定 来氟米特?有效 硫唑嘌呤?无效

　　其他占位符： 霉酚酸酯?不确定 英夫利昔单抗?无效 依那西普?无效 利妥昔单抗?有效

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　　标题： 干燥综合征合并症的治疗(4)

　　其他占位符： 肺间质病变的治疗： 激素?有效 环磷酰胺?有效 MMF、AZA?不确定 肾小管酸中毒的治疗 小剂量激素?有效 环磷酰胺?不确定

　　其他占位符： 神经系统病变的治疗 激素(大或小剂量)?有效 环磷酰胺?不确定 美罗华 ?不确定 IVIG ?不确定

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　　标题： SS预后

　　并发症： 全身各系统血管炎。 间质纤维化、肺动脉高压、肾衰、隐匿性肝硬化等等 淋巴瘤—比正常人高44倍 患有干燥综合征的女性如果怀孕，新生儿患有新生儿红斑性狼疮并伴有先天性心脏传导阻滞(需要使用起搏器)的概率会相对较高 早期诊断 早期治疗 定期随访 预后 良好

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　　谢 谢 大 家