系统性血管炎.ppt

　　系统性血管炎

　　概念 病因和发病机制 基本病理改变 分类 临床表现 实验室、影像学和病理学检查 临床诊断 治疗

　　概念

　　系统性血管炎是以血管的炎症与破坏为主要病理改变的一组异质性疾病。其临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。 本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。

　　病因和发病机制

　　病因不明：遗传易感性+环境因素 免疫复合物在血管壁沉积 细胞免疫异常(Th1、Th2、Th17和Treg) 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)

　　基本病理改变

　　血管纤维素样坏死 炎性细胞浸润 微动脉瘤 部分有肉芽肿病变，常伴多核巨细胞 这些病变构成血管狭窄、闭塞或管壁瘤样变，使局部组织缺血。

　　Jennette JC, et al. Arthritis Rheum 1994

　　Granulomatosis

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　　Immune complex

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　　A N C A

　　原发性系统性血管炎 Chapel Hill 会议命名和定义

　　AAV (新旧名称)

　　Granulomatosis with Polyangiitisv (PGA):肉芽肿伴多血管炎(Wegener’s) Microscopic Polyangiitis (MPA): 显微镜下多血管炎 局限型肾血管炎(RPGN-Ⅲ型) Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (EGPA): 嗜酸性肉芽肿伴多血管炎

　　Wegener’s granulomatosis (WG): 韦格纳肉芽肿病 microscopic polyarteritis (MPA): 显微镜下多动脉炎 Churg-Strauss Syndrome (CSS); Allergic granulomatosis polyangiitis (AGPA)变应性肉芽肿性血管炎

　　Falk RJ, et al. Arthritis & Rheumatism.2011,63:863-864.

　　共同的临床表现

　　广泛炎症所致的全身表现： 发热、盗汗 消瘦(体重下降) 乏力 病变血管所供应的组织缺血 累及器官和血管不同，临床表现各异 区分不同血管炎至关重要——鉴别

　　不同大小血管炎的典型表现

　　血管炎的鉴别表现

　　皮肤粘膜 关节肌肉和四肢 眼 上呼吸道(耳鼻喉) 下呼吸道(肺脏) 心脏 肾脏 消化系统(胃肠道) 神经系统 血管

　　皮肤

　　网状青斑 结节红斑、荨麻疹 紫癜 (难治性)皮肤溃疡：经久不愈 肢端坏疽 口腔溃疡、外阴溃疡

　　网状青斑

　　红斑、丘疹

　　瘀点、紫癜和瘀斑

　　Purpua

　　皮肤溃疡

　　肢端坏疽

　　粘膜溃疡

　　关节(骨骼)、肌肉和四肢

　　关节痛、关节炎 肌痛(尤其是腓肠肌压痛)、肌炎 上颌或肢体的间歇性跛行

　　肌炎

　　耳鼻喉

　　鼻炎、副鼻窦炎、鼻息肉 鞍鼻、鼻中隔穿孔 中耳炎/乳突炎、听力下降 声音嘶哑 声门下狭窄

　　鞍鼻

　　鼻腔溃疡

　　上腭溃疡

　　鼻窦炎

　　Destructive Eye Lesions in WGAries PM et al. NEJM (2005) 4;392

　　Orbital granuloma & subglottic stenosis in WG Lamprecht P. et al. (2000) A&R 43:7;1654

　　GPA: 肉芽肿所致的破坏性病变

　　声门下狭窄

　　眼

　　(浅层)巩膜炎 色素膜炎：虹膜睫状体炎、脉络膜炎 视网膜血管炎 眼球突出(球后肿物)

　　眼球突出

　　浅层巩膜炎

　　前房积脓

　　心脏

　　高血压 心包积液 心肌炎、心肌病 心瓣膜病变 冠状动脉炎→心肌梗死、心绞痛 心律失常、心功能不全

　　K?hler E. Klinische Echokardiographie. 1993

　　ECG / Echocardiography

　　Tsuda E, et al. Heart 2005

　　川崎病 (DD: GCA, TA, EGPA, PAN, CV, GPA,…)

　　Wu MT, et al. Circulation 2004

　　Barbaro G, et al. Rheumatology 2003

　　IgA

　　冠状动脉炎

　　肺脏

　　咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难 支气管哮喘 胸腔积液 肺浸润、实变、结节/肿块(伴空洞)、肺间质病变 肺动脉瘤

　　GPA

　　EGPA

　　GPA

　　MPA

　　Eschun GM, et al. Chest 2003

　　Lamprecht P, et al. Isr Med Ass J 2000

　　R?. / CT

　　肾脏

　　肾动脉性高血压 肾动脉瘤 蛋白尿、异常尿沉渣(镜下血尿)、肾功能不全——坏死性肾小球肾炎

　　肾脏活检 局灶性、节段性、坏死性肾炎伴新月体形成(AAV) 寡免疫复合物沉积

　　消化系统

　　腹泻、腹痛 肠坏死、穿孔 消化道出血、 肝酶升高

　　Jennette JC. Cleveland Clin J Med 2002 69(Suppl. 2):SII-33ff.

　　微动脉瘤

　　动脉造影

　　神经系统

　　周围神经系统(多发单神经炎) 中枢神经系统 头痛 癫痫 脑卒中 肥厚性硬脑膜炎

　　多发单神经炎

　　中枢神经系统病变

　　Reinhold-Keller E, et al. Clin Exp Rheumatol 2001 Seror R, et al. Medicine 2006

　　硬脑膜炎

　　MRT

　　(大)血管

　　血管杂音 无脉 肢体间歇跛行

　　巨细胞动脉炎

　　Biopsy Arteritis temporalis of Giant cell arteritis

　　实验室检查-血管炎相关指标

　　血常规、尿常规+尿沉渣、便常规+潜血 血生化(肝功、肾功、肌酶谱、…) 红细胞沉降率、C反应蛋白、血清蛋白电泳 补体(C3、C4、CH50) C?　? ANCA+ Vasculitis: GPA、MPA、EGPA C? ? IC+ Vasculitis: PAN、HSP、CV、RV… C? ? Gran. Vasculitis: GCA、TA ANCA IgA、 冷球蛋白(Cryoglobulin) ANA、抗ds-DNA及抗ENA抗体，ACL、β2GP1、LA… RF、 抗CCP抗体 HBV、 HCV、 HIV、 CMV、 EBV 肿瘤标记物

　　ANCA – 荧光染色模型、抗原及相关疾病

　　抗原 主要抗原: 蛋白酶3 (PR3) 其它抗原: BPI, AZU等 主要抗原: 髓过氧化物酶 (MPO) 其它抗原: 　HLE, LF, CG等

　　相关疾病 肉芽肿性多血管炎(GPA): 敏感性: 73 % 特异性: 99 % 感染等 显微镜下多血管炎(MPA): 敏感性: 67 % 特异性: 99 % IBD, RA, SLE等

　　ANCA检测的临床指证

　　肺肾综合征 (急进性)肾小球肾炎 上气道的慢性破坏性疾病 声门下狭窄 肺部结节(伴空洞) 多系统受累证据的皮肤血管炎 多发性单神经炎 眶内球后肿物　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　Savige et al., 2001, Am J Clin Pathol

　　血管炎的诊断——综合诊断

　　病史和体格检查 实验室 影像学 (活检)病理 (判断病变部位及累及血管的大小)

　　临床诊断

　　下列情况应怀疑血管炎： 多系统损害; 进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高; 肺部多变阴影或固定阴影/空洞; 多发性单神经炎或多神经炎; 不明原因发热; 缺血性或淤血性症状和体征; 紫癜性皮疹或网状青斑; 结节性坏死性皮疹; 无脉或血压升高; 不明原因的耳鼻喉及眼受损; ANCA阳性(MPO-ANCA或PR3-ANCA)

　　鉴别诊断

　　感染 非感染性炎症性疾病 恶性肿瘤 药物 Vasculitis mimics: 心房粘液瘤、胆固醇栓塞、CAPS CTD相关的继发性血管炎(RA, SLE)

　　巨细胞 (颞) 动脉炎

　　脑血管意外

　　头痛及头皮压痛

　　失明

　　主动脉综合征，壁间动脉瘤 (少见)

　　多肌痛

　　神经病变(少见)

　　下颌运动障碍

　　呼吸系统症状(少见)

　　心绞痛和心梗 (少见)

　　系统性症状: 发热, 不适,疲乏,厌食, 体重下降

　　分类标准 1.发病年龄>55岁 2.新近出现头痛 3.颞动脉异常 4.血沉>50mm/h 5.病理：肉芽肿性动脉炎 定义 主动脉及其主要分支的肉芽肿性血管炎,好发于颈动脉的颅外分支。常有颞动脉受累。一般患者年龄都大于50岁，且常伴发风湿性多肌痛

　　大动脉炎分类标准(1990 ACR)

　　结节性多动脉炎

　　心肌梗死

　　胃肠道溃疡

　　网状青斑

　　附睾炎、睾丸痛

　　肌痛

　　关节痛

　　多神经病

　　皮肤痛性结节

　　脑软化

　　高血压

　　诱因 - 乙肝病毒相关的PAN !! CHC 1992 – 定义* 中等大小或小动脉的坏死性炎症，不伴肾小球肾炎或累及微动脉、毛细血管或微静脉的血管炎

　　肉芽肿性多血管炎(Wegener’s)

　　脑实质内肉芽肿

　　巩膜外层炎

　　声门下狭窄

　　鼻窦炎，球后肿物

　　中耳炎、腮腺肿大

　　支气管狭窄

　　肺部浸润、结节

　　肾小球肾炎

　　肌痛/炎

　　关节痛

　　白细胞破碎性血管炎

　　多神经病

　　ACR-1990-分类标准 鼻腔和口腔炎症 胸部X线异常 尿沉渣 活检肉芽肿性病变 WG: ? 2 项 (敏感性: 88.2%, 特异性: 92.0%) (from: Leavitt et al., 1990, Arthritis Rheum, 33:1101-7) CHC -1992 –定义 呼吸道肉芽肿性炎症，累及小～中等血管(毛细血管、微静脉、微动脉和小动脉)的坏死性血管炎，坏死性肾小球肾炎常见。 (from:Jenette et al., 1994, Arthritis Rheum, 37:187-92)

　　嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)

　　心肌炎、心内膜炎

　　哮喘

　　皮下结节

　　坏死性皮肤病变

　　过敏性鼻炎、鼻窦炎鼻息肉

　　肺部浸润影

　　嗜酸性胃肠炎

　　肾炎

　　肌痛

　　关节痛

　　多神经病

　　pANCA

　　ACR-1990-分类标准 支气管哮喘 嗜酸性粒细胞 > 10 % 单/多神经炎 非固定性肺浸润影 副鼻窦炎 活检: 血管外嗜酸性粒细胞浸润 CSS: 4 / 6 项 (敏感性: 85%, 特异性: 99,7%) (from: Masi et a., 1990, Arthritis Rheum33:1094-1100) CHC - 1992 –定义 呼吸道嗜酸性粒细胞丰富的肉芽肿性炎症，累及小～中等大小血管的坏死性血管炎，且与哮喘和嗜酸性粒细胞增高相关 (from Jennette et al., 1994, Arthritis Rheum;29:309-316)

　　坏死性小血管炎 (如. 毛细血管、微静脉、微动脉和小动脉) 部分有小～中等大小动脉坏死性动脉炎;通常有坏死性肾小球肾炎;肺毛细血管炎常见。

　　pANCA, MPO-ANCA

　　*Arthritis & Rheum, 1994, 37:187-192

　　坏死性肾小球肾炎 无免疫复合物沉积

　　显微镜下多血管炎

　　系统性血管炎的的治疗

　　主要受累血管 Chapel-Hill定义 欧洲血管炎研究组治疗方案 大血管 巨细胞动脉炎 大动脉炎 中型血管 多动脉炎 GC +CTX (每日低剂量) 川崎病 静脉免疫球蛋白+阿司匹林 中小血管 肉芽肿性多血管炎 嗜酸性肉芽肿性多血管炎 显微镜下多血管炎 小血管 过敏性紫癜 皮肤白细胞破碎性血管炎 特发性混合性冷球蛋白血症 a- 干扰素

　　单用激素治疗

　　GC 和 CTX/抗CD20

　　单用激素治疗

　　难治性血管炎

　　主要受累血管 Chapel-Hill定义 特殊治疗方案 大血管 巨细胞动脉炎 大动脉炎 中型血管 多动脉炎 中小血管 肉芽肿性多血管炎 嗜酸性肉芽肿性多血管炎 显微镜下多血管炎 小血管 过敏性紫癜 (RPGN 新月体 <50%) 特发性混合性冷球蛋白血症 血浆交换

　　infliximab /etanercept ALG/ATG Anti-CD20

　　GC +CTX (冲击)

　　GC + CTX (每日)

　　Classification of systemic vasculitis prognostic factors and severity criteria

　　主要受累血管 名称 致命性(危重)器官损害 大动脉 GCA EY*: 失明 TA C*: 高血压、卒中、肾功能衰竭 中等动脉 cPAN GI*: 肠穿孔和/或出血，胰腺炎 小血管 WG K*: 大量蛋白尿 (>3 g/d)，RPGN MPA CNS CSS H*: 心肌病变 HSP EMC

　　K+*P: pulmonary-renal syndrom

　　谢谢